AngioJet 血栓清除裝置在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用研究

宋振宇

【摘要】機(jī)械性血栓清除術(shù)是一種新型血栓清除方式，與傳統(tǒng)溶栓治療手段相比來講，有著快速開通血管、減少置管溶栓時間、減少相關(guān)溶栓劑量，提高患者血管近期復(fù)通率等優(yōu)點。是目前臨床上手術(shù)治療深靜脈血栓的最佳方案。本文就Angiojet血栓清除裝置綜述如下。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓形成，Angiojet血栓清除裝置，綜述

Abstract： Mechanical thrombosis removal is a new type of thrombus removal. Compared with the traditional thrombolytic therapy methods， it has the advantages of rapid vascular opening， reducing vascular thrombolysis time， reducing the relevant thrombolysis dose， and improving the recent vascular return rate of patients. It is the best clinical surgical treatment for deep vein thrombosis. The review of the Angiojet thrombus removal device is summarized below.

Keywords： deep vein thrombosis， Angiojet thrombotic removal device， a review

【中圖分類號】R364.1+5 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）09--03

深靜脈血栓形成（ deep venous thrombosis，DVT）是嚴(yán)重威脅人類生命安全的血管疾病，也是臨床上的常見疾病，每年在北美未經(jīng)治療的近端DVT有30%-50%可能導(dǎo)致肺栓塞（PE），并且有高達(dá)12%的死亡率。下肢深靜脈血栓（DVT）的危險因素有很多，主要是高齡、男性、手術(shù)、外傷、醫(yī)院或療養(yǎng)院住院、惡性腫瘤、局部麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中央靜脈導(dǎo)管或經(jīng)起搏器的安置。DVT的臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為凹陷型水腫及蒼白（股白腫）或者是無相關(guān)癥狀，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)疼痛性青腫（股青腫）。早期患者無明顯表現(xiàn)，容易漏診誤診，臨床檢查上靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。

在DVT的傳統(tǒng)治療的藥物治療并不能有效的溶解纖維蛋白的活性，甚至?xí)?dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），至于早期的切開取拴，存在麻醉、手術(shù)操作和術(shù)后感染的風(fēng)險，現(xiàn)在一般不常使用，現(xiàn)在一般采取早期腔內(nèi)血栓清除，包括置管溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）和機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），CDT 與系統(tǒng)溶栓相比有更高的效率，減少了尿激酶用量，減少了出血等并發(fā)癥，但由于溶栓時間較長，仍有潛在的出血風(fēng)險。PMT主要適用于14 d以內(nèi)的急性血栓，也適用于抗凝出血風(fēng)險高的患者。PMT 裝置可以在CDT基礎(chǔ)上提高溶栓效率，并減少溶栓相關(guān)并發(fā)癥。Karthikesalingam等將PMT裝置分為旋轉(zhuǎn)型、流變型和超聲輔助型。AngioJet 是流體力學(xué)機(jī)械血栓清除裝置，利用流體將內(nèi)栓擊碎并移出體外。史亞東認(rèn)為目前的指南對于 PMT 裝置的推薦仍為較低級別，PMT 裝置在治療 DVT 中所扮演的角色的還需要大型前瞻性 RCT 研究來進(jìn)一步驗證。本研究旨在探討 AngioJet 血栓清除裝置在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用。本文對近些年 AngioJet 血栓清除裝置的原理、組成、臨床結(jié)果和并發(fā)癥進(jìn)行回顧和總結(jié)。

原理：

Angiojet分為單純抽吸及噴藥+抽吸兩種模式，有著溶栓禁忌癥的患者可采取單純抽吸，沒有溶栓禁忌癥狀患者，在抽吸血栓時配合相關(guān)噴藥效果更好，更快更充分溶解血栓.其中的原理是噴藥模式下，尿激酶通過機(jī)器注入血栓內(nèi)，使局部血藥濃度增高，這樣形成高濃度溶栓區(qū)域。使藥物與血栓充分接觸，對于那些在原有陳舊性血栓基礎(chǔ)上繼發(fā)新鮮血栓的病例， 一方面可以更快溶解新的血栓，另一方面可以軟化陳舊性血栓并擊碎將其吸出體外.

組成：一次性使用導(dǎo)管、一次性使用泵送裝置和泵驅(qū)動裝置。一次性使用的6F血栓清除導(dǎo)管工作長度包括60 cm、100 cm及120 cm，使用0.035英寸普通親水導(dǎo)絲導(dǎo)引至血栓部位。血栓清除導(dǎo)管有兩個管腔，一個管腔是讓鹽水加壓通過至導(dǎo)管的末端噴射，此外一個管腔被用作回收血栓碎片。泵驅(qū)動裝置以通過導(dǎo)管尖端的逆向的液體流產(chǎn)生高壓（10 000psi，350～450 km/h）脈沖。高速液體流可形成一個局部低壓區(qū)，通過伯努利效應(yīng)以達(dá)到血栓的抽吸及浸漬的效果，液體流與此同時推動血栓碎片通過導(dǎo)管排出體外。AngioJet 工作時系統(tǒng)有著等容原理，即輸注的鹽水流量（60 ml/min）與血栓的抽吸流量相同。

臨床結(jié)果

機(jī)械吸栓聯(lián)合置管管接觸性溶栓較單純置管溶栓具有近期復(fù)通率高，溶栓時間短，尿激酶使用量少，住院時間短等優(yōu)點。黃寶俊研究將52例下肢深靜脈血栓形成患者自然分組分為 CDT + Angiojet 21 例（行置管溶栓聯(lián)合機(jī)械吸栓治療）與CDT 31例（行單純置管溶栓）進(jìn)行比較.發(fā)現(xiàn)CDT + Angiojet 組溶栓效果更好，臨床痊愈率更高?；莘品七x取82例下肢DVT患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組（AngioJet機(jī)械吸栓）與對照組（導(dǎo)管接觸溶栓）各41例，比較溶栓效果發(fā)現(xiàn)82 例患者治療，觀察組III級溶栓效果較對照組高（P<0.05）。根據(jù)國外多中心研究，PEARL研究在美國和歐洲，共有32個地點從2007年1月至2013年6月收集了320例接受AngioJet血栓切除術(shù)的DVT患者數(shù)據(jù)。67%的患者在癥狀開始后14天內(nèi)接受AngioJet手術(shù)。該研究比較了 4 種 AngioJet 的使用方式：不使用溶栓劑的單純血栓清除術(shù)（RT 組，n=13）;藥物機(jī)械耦聯(lián)血栓清除模式 （PCDT 組，n=115）;PCDT 結(jié)合 CDT （PCDT+CDT 組，n=172）;RT 結(jié)合 CDT（RT+CDT 組，n=29）。該研究結(jié)果顯示：RT 組、PCDT 組、PCDT+CDT 組、RT+CDT 組的治療時間分別為 1.4 h、2 h、22 h 和 41 h， 4 種治療方式的治療時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PCDT模式溶栓時間更短，優(yōu)于其他模式。

PMT與CD T組相比，醫(yī)院成本分析顯示PMT組的成本顯著降低。Lin等比較了 AngioJet 對比單純 CDT 治療DVT 的效果，在這項包含 98 例次患者的回顧性研究中。其中，CDT或PMT分別為46（47%）和52（53%），在CDT組中，分別在32例（70%）和14例（30%）完全或部分血栓清除。在PMT組中，39例（75%）完全或部分清除血栓和13例（25%）。在CDT或PMT組中，靜脈球囊血管成形術(shù)和/或支架分別為36組（78%）和43組（82%）（無顯著差異）?；颊咴卺t(yī)院治療過程中，CDT組平均接受2.5個靜脈造影，而在PMT組每個患者的靜脈造影為0.4個。在隨訪期間，CDT組和PMT組1年的主要通暢率分別為64%和68%（N S）。但是ATT RACT試驗隨機(jī)對692例急性DVT患者進(jìn)行PCDT治療，PCDT+抗凝（n=337）或單獨抗凝的標(biāo)準(zhǔn)治療（n=355）。在6個月內(nèi)明顯改善股足和髂股PTS發(fā)生率和嚴(yán)重程度，24個月內(nèi)改善PTS嚴(yán)重程度，但不能改變PTS發(fā)生率。根據(jù)美國的醫(yī)療相關(guān)費用，對于股足DVT來說單獨抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療是一種經(jīng)濟(jì)上占主導(dǎo)地位的策略。對于髂股DVT具有中等效益。國內(nèi)缺少關(guān)于這方面的效益成本分析。

與CDT相比，AngioJet在隨訪中顯著降低了PTS的估計發(fā)病率。徐英江等人對2015年到2018年424名接受AngioJet或CDT治療的患者進(jìn)行隨訪，其中186名接受AngioJet治療，238名接受CDT治療。在1-49個月隨訪中，AngioJet組出現(xiàn)3例輕度PTS，7例中度PTS。CDT組出現(xiàn)11例輕度PTS，16例中度PTS，還有4例重度PTS在隨訪中。

AngioJet手術(shù)也可以應(yīng)用于癌癥患者，William在髂股靜脈血栓中選取6個癌癥和12個非癌癥患者，予以AngioJet手術(shù)，比較發(fā)現(xiàn)，在隨訪6個月中，兩組患者均無復(fù)發(fā)性DVT、大出血或血栓后綜合征，總體預(yù)后良好。短期而言，惡性腫瘤對治療沒有明顯影響，但需要做進(jìn)一步前瞻性研究，擴(kuò)大相關(guān)樣本數(shù)量。

綜上所述angiojet機(jī)械血栓清除術(shù)有著與置管接觸性溶栓相同的溶栓效果，叢長遠(yuǎn)看，在累及到髂股靜脈的血栓，采用Angiojet機(jī)械性血栓清除術(shù)可能有更好的經(jīng)濟(jì)效益，一定程度上可以減少并發(fā)癥或者是并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

并發(fā)癥

AngioJet通過減少尿激酶的劑量來顯著減少出血并發(fā)癥及持續(xù)溶栓時間，手術(shù)當(dāng)天可能會出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，為紅細(xì)胞破壞所致，所以一定要控制抽吸時間，期間應(yīng)多次造影評估，不宜一次性抽吸較長時間，不應(yīng)超過480s。術(shù)前術(shù)后水化及堿化尿液有助于肌紅蛋白尿的排除，同時可對抗酸中毒保護(hù)心腎功能，一般在24～48h內(nèi)恢復(fù)正常。尹孝亮研究68 例采取機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）的下肢DVT患者中，有62 例（91.2%）出現(xiàn)一過性肉眼血尿，經(jīng)臥床休息、堿化尿液、水化處理，血尿消失。

AngioJet可以減少傳統(tǒng)溶栓出血并發(fā)癥風(fēng)險，比如靜脈穿刺口、消化道及尿路出血等CDT可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。Jun Zhu回顧性研究65例急性下肢深靜脈血栓患者分為 AngioJet組（n=32）和CDT組（n=33）。在AngioJet組的32例患者中沒有發(fā)生CDT相關(guān)的出血并發(fā)癥，這可能與尿激酶用量減少有關(guān)。

與導(dǎo)管接觸性溶栓相比，AngioJet經(jīng)皮機(jī)械取栓術(shù)增加急性腎損傷風(fēng)險。Yang Shen198例急性髂股DVT患者（AJ-PMT組79例，CDT組119例）。在AJ-PMT組的79例患者中，有18例發(fā)生急性腎損傷（AKI），在CDT組的119例患者中，有11例發(fā)生急性腎損傷（AKI）。該研究提醒我們要注意術(shù)后的腎功能的監(jiān)測和保護(hù)。

此外，Angiojet吸栓及噴藥時不可避免引起血栓松動脫落，需要常規(guī)置入下腔靜脈濾器預(yù)防血栓脫落引起肺栓塞，為了減少血栓脫落，行吸栓操作時建議由遠(yuǎn)心端向近心端抽吸。

四.小結(jié)

綜上所述，AngioJet作為一種機(jī)械血栓清除裝置，可以達(dá)到盡快清除血栓，開通閉塞血管，以達(dá)到快速緩解重癥 DVT 患者癥狀;同時減少溶栓使用劑量，減少溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥的目的。但是不能完全清除血栓，仍然需要聯(lián)合置管溶栓，根據(jù)Ruth L隨機(jī)研究17名僅接受AngioJet治療的患者，發(fā)現(xiàn)僅有4例血栓清除率達(dá)到90%以上，7例血栓清除率達(dá)到60%。

雖然AngioJet 強(qiáng)力脈沖噴射的液體流會造成血尿等并發(fā)癥，但通過對癥治療后好轉(zhuǎn)明顯，相對于單純置管溶栓，減少了肺栓塞、出血等溶栓并發(fā)癥。明顯縮短住院天數(shù)。但在操作中，強(qiáng)力液體流可能造成血栓脫落，所以在術(shù)前下腔靜脈濾器的置入是必要的，在操作時要注意由遠(yuǎn)心端向近心端抽吸。對于AngioJet可能帶來的急性腎損傷，術(shù)后我們要密切監(jiān)測，對癥處理。

長期的隨訪研究來看，AngioJet相對于CDT治療而言，可以明顯減少PTS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

此外對于癌癥患者合并髂股靜脈血栓患者，AngioJet的應(yīng)用尚缺少樣本量。在成本效益方面，髂股DVT可能是個不錯的選擇。臨床上要根據(jù)患者的實際情況決定是否使用AngioJet。

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