3D Slicer輔助定位下經(jīng)額部軟通道穿刺引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室32例

陳德福 馬雪峰 于暢明洋 劉和龍 呼其圖 張 勇 張健偉

丘腦出血容易破入腦室系統(tǒng)，引起梗阻性腦積水，病死率、致殘率極高。近些年，隨著微創(chuàng)、精準(zhǔn)醫(yī)療理念的提出，立體定向及導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，許多文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療丘腦出血有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以顯著改善病人預(yù)后[1～3]。3D slicer 是一種免費(fèi)的開源軟件，定位準(zhǔn)確，操作方便，在基層醫(yī)院具有廣泛的應(yīng)用前景。2016 年1 月至2018 年12 月收治丘腦出血破入腦室系統(tǒng)32例，均在3D Slicer 輔助定位下經(jīng)額部軟通道穿刺治療，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象32 例中，男17 例，女15 例；年齡45～67 歲，平均56 歲。入院GCS 評(píng)分3～5 分3 例，6～8 分25例，9～10分4例。雙側(cè)瞳孔散大2例，出血側(cè)瞳孔散大3 例，呼吸衰竭2 例。丘腦出血均破入腦室系統(tǒng)，出現(xiàn)不同程度的梗阻性腦積水。丘腦區(qū)局部血腫量8～40 ml，腦室鑄型1例。

1.2 手術(shù)方法 發(fā)病4～24 h 依據(jù)病人意識(shí)障礙及動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。先行丘腦血腫對(duì)側(cè)經(jīng)額部側(cè)腦室穿刺外引流，引流腦室內(nèi)積血及緩解梗阻性腦積水；丘腦血腫側(cè)選擇經(jīng)額部丘腦血腫中心穿刺引流。

1.2.1 定位方法 血腫對(duì)側(cè)側(cè)腦室穿刺點(diǎn)選取冠狀縫前2 cm、旁開2.5 cm，穿刺方向顳部指向外耳道，額部指向兩側(cè)眉弓中心，沿穿刺點(diǎn)向額部眉心及顳部外耳道劃線，外耳道及額部可貼電極片以利于鋪無菌單后觸摸電極片尋找穿刺方向。穿刺深度距離皮層4.5～5 cm為宜。

丘腦血腫穿刺點(diǎn)為血腫同側(cè)冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm，為對(duì)側(cè)腦室穿刺點(diǎn)的對(duì)稱點(diǎn)。此穿刺路徑不經(jīng)過內(nèi)囊，損傷較小，不用變換體位，可一次鋪單即可完成手術(shù)，減少感染機(jī)會(huì)。

應(yīng)用3D slicer軟件定位丘腦血腫中心額部體表投影點(diǎn)（圖1A）及丘腦血腫中心顳部體表投影點(diǎn)（圖1B），即額、顳部穿刺方向。首先調(diào)整OM線為基線，使頭顱左右對(duì)稱。打開3D Slicer 軟件導(dǎo)入DICOM數(shù)據(jù)，顯示軸位、失狀位及冠狀位圖像，選擇十字線工具Slicer intersections 會(huì)出現(xiàn)紅黃綠三條線，然后進(jìn)入Transforms 模塊，調(diào)整Rotation 中的LR 滑塊使軸位片中線與黃色線重疊，PA滑塊使冠狀位中線與黃色線重疊，LR滑塊使綠色線與OM線重疊。然后，進(jìn)入Volume Rendering 模塊建立三維圖像，調(diào)整Shift 使顯示耳廓及皮膚，血腫建模使丘腦血腫在側(cè)位體表顯影，調(diào)整十字工具線使在失狀位、冠狀位、軸位的焦點(diǎn)均在血腫中心，點(diǎn)亮軸位及冠狀位里的眼睛圖標(biāo)，其焦點(diǎn)即為血腫中心在顳部體表投影，再用Ruler 工具測(cè)量此焦點(diǎn)距離OM 線上方的垂直距離以及外耳道前方的垂直距離，即可在體表確定顳部穿刺方向。再次進(jìn)入Transforms 模塊，調(diào)整Rotation中的LR滑塊使血腫中心在軸位上與眉弓在同一平面，同法可確定血腫中心在眉弓上的體表位置。再次進(jìn)入Transforms 模塊，調(diào)整Rotation 中的滑塊使穿刺點(diǎn)與血腫中心在同一平面，測(cè)量血腫中心距離穿刺點(diǎn)皮層的距離即穿刺深度，一般在7.0～7.5 cm。穿刺點(diǎn)、額部投影點(diǎn)及顳部投影點(diǎn)確定后手術(shù)前均貼上電極片作為標(biāo)記、劃線。穿刺時(shí)可利用激光筆鏈接穿刺點(diǎn)及穿刺方向投影點(diǎn)，可減少穿刺誤差。穿刺成功后抽出丘腦少量血腫，然后用尿激酶2 萬U 溶解血凝塊，以利于引流。術(shù)后復(fù)查定位準(zhǔn)確，引流管成功穿刺丘腦血腫（圖1C、1D）。

圖1 3D Slicer輔助定位下經(jīng)額部軟通道穿刺引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室

2 結(jié)果

32例均定位準(zhǔn)確。1例因再次出血死亡，1例穿刺失敗行單純腦室外引流術(shù)，其余30例均均滿意清除丘腦血腫及腦室內(nèi)血腫。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、氣道梗阻3 例，均行氣管切開術(shù)；術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染1例，應(yīng)用抗生素治療后控制。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，GOS評(píng)分5分5例，4分20例，3分6例。

3 討論

丘腦出血在我國(guó)高血壓性腦出血中的比例不高，但我國(guó)人口基數(shù)大，臨床中遇到丘腦出血的病例不在少數(shù)。丘腦出血破入腦室系統(tǒng)可以采取多種手術(shù)方式，比如開顱血腫清除術(shù)、單純腦室外引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)、軟通道或硬通道血腫穿刺加腦室外引流術(shù)等。由于血腫位置較深，開顱手術(shù)對(duì)腦組織破壞較大且深部不易止血。神經(jīng)內(nèi)鏡治療出血，有些治療中心不具備此設(shè)備。對(duì)于丘腦出血引起梗阻性腦積水，很多基層醫(yī)院采用軟通道穿刺腦室外引流術(shù)或丘腦血腫及腦室內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)，清除血腫，緩解梗阻性腦積水。經(jīng)顳部穿刺血腫需要重新消毒及體位變換，且經(jīng)過內(nèi)囊，損傷較大。因此，我們采取經(jīng)額部軟通道穿刺丘腦血腫中心及血腫對(duì)側(cè)腦室外引流。丘腦血腫位置較深，給穿刺定位帶來很大困擾。3D-slicer軟件是由哈佛大學(xué)和麻省理工學(xué)院聯(lián)合開發(fā)的一個(gè)免費(fèi)的開源圖像分析處理平臺(tái)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而且支持功能擴(kuò)展和改進(jìn)[4]，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生應(yīng)用廣泛[5～7]。3D slicer定位準(zhǔn)確，尤其適合深部血腫及病變的定位。定位操作過程看似繁瑣，但是熟練掌握3D Slicer模塊的應(yīng)用，數(shù)分鐘即可完成。雖然此軟件定位準(zhǔn)確，但是實(shí)際徒手操作難免有誤差，不可能100%穿刺成功，經(jīng)額部穿刺點(diǎn)穿刺丘腦血腫經(jīng)過側(cè)腦室，如穿刺不成功可將引流管退回腦室內(nèi)行外引流，不可強(qiáng)行反復(fù)穿刺，以免帶來嚴(yán)重的副損傷。