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    超聲引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛的療效分析

    2021-10-13 07:31:56田文華鄧致遠
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:源性腰痛等離子

    楊 帆, 田文華, 鄧致遠

    腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛多發(fā)生在體質(zhì)較肥胖的中老年人,臨床表現(xiàn)為機械性腰痛,常伴有臀部及下肢放射痛,一般不超過膝關(guān)節(jié)[1]。在臨床中往往誤診為腰椎間盤突出癥,通過病史、體格檢查及各種影像學(xué)資料很難準確找到腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛的原因。目前認為腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛的產(chǎn)生多來源腰椎小關(guān)節(jié)的增生退變,機械性牽拉刺激腰椎脊神經(jīng)后支所致[2]。目前主要以針灸、理療及藥物治療為主,但療效差,復(fù)發(fā)率高。我科采用超聲引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1研究對象 選擇2019年8月至2020年8月期間在我科就診患者60例,符合腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛診斷標準[3],其中男40例,女20例,年齡47~72(60.23±6.32)歲,病程1~8年,平均病程(29.17±4.31)月。所有患者經(jīng)過CT及MRI影像學(xué)檢查提示腰椎退行性改變及小關(guān)節(jié)病變。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例,兩組性別、年齡、病程和疼痛部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,所有患者及家屬均簽署了手術(shù)知情同意書。

    表1 兩組基本情況比較

    1.2納入與排除標準 納入標準:(1)疼痛區(qū)域位于下腰骶部、髂后嵴附近、臀部,同側(cè)大腿的后外側(cè),在膝關(guān)節(jié)以上;(2)疼痛范圍在腰椎脊神經(jīng)后支支配的棘突、小關(guān)節(jié)、橫突之內(nèi);(3)可有持續(xù)下腰痛,但下肢神經(jīng)反射和肌力正常,無感覺減退;(4)術(shù)前對關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者行腰部脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯有效;(5)腰椎X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查無形態(tài)異常。排除標準:(1)有馬尾綜合征及椎管內(nèi)腫瘤等占位性病變患者;(2)有明顯臟器功能障礙及凝血功能障礙患者;(3)經(jīng)過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等腰椎疾病患者。

    1.3治療方法

    1.3.1 對照組 采用腰脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)治療:根據(jù)患者疼痛區(qū)域,按脊神經(jīng)后支支配進行神經(jīng)定位,選擇穿刺的目標及脊神經(jīng)后支和數(shù)目,通過術(shù)前患者腰椎X線平片測量到橫突根部的距離AB為進針點。患者采取俯臥位,下腹部墊一薄枕,在患者腰椎X線平片正側(cè)位片上測量皮膚到橫突根部的距離作為進針點(見圖1),并作好標記,常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域后鋪無菌巾,用彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.0~5.0 MHz定位,觀察到腰椎脊突尖部、橫突根部、橫突根部與上下關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽、判斷腰椎脊神經(jīng)后支解剖位置(見圖2)。將長度10 cm穿刺針經(jīng)標注的穿刺點以30°~40°的角度進針,從橫突外上緣緩緩進針到達關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時,遇到阻力即為橫突根部。然后調(diào)整針尖向頭側(cè)傾斜,有落空感時證明針尖到達橫突上緣的基底部,遇到阻力即為橫突根部(見圖3)。在橫突上緣的基底部注入0.5%利多卡因1.5 ml,觀察5 min后。疼痛減輕60%以上為診斷性脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)有效,然后在橫突根部及基底注射消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因+曲安奈德20 mg+0.9%氯化鈉生理鹽水釋5 ml),觀察無異常反應(yīng)后送回病房。

    ?A為腰椎脊突,B點為橫突根部,C為從皮膚進針方向;?AB為X線正位片下脊突到橫突根部距離;?X線側(cè)位片下CD為到達靶點的深度

    SP:上位椎體的棘突;TP:下位椎體的橫突;JP:腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)緊貼橫突和上關(guān)節(jié)突交界處下行(紅色星號,為阻滯的部位)。綠箭頭:內(nèi)側(cè)支;紅箭頭:外側(cè)支。

    SP:上位椎體的棘突;TP:下位椎體的橫突;JP:腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支緊貼橫突和上關(guān)節(jié)突交界處下行(箭頭所示部位,即手術(shù)靶點的部位)。

    1.3.2 觀察組 采用腰脊神經(jīng)后支低溫等離子射頻消融術(shù)治療:患者采取俯臥位,下腹部墊一薄枕,在患者腰椎X線平片正側(cè)位片上測量皮膚到橫突根部的距離作為進針點(見圖1),并作好標記,常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域后鋪無菌巾,采用美國飛利浦彩色多普勒超聲機高頻探頭,頻率2.0~5.0 MHz定位,觀察到腰椎脊突尖部、橫突根部、橫突根部與上下關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽、判斷腰椎脊神經(jīng)后支解剖位置(見圖2),采用22號,長度10 cm的等離子射頻針經(jīng)標注的穿刺點以30°~40°的角度進針,從橫突外上緣緩緩進針到達關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時,遇到阻力即為橫突根部。然后調(diào)整針尖向頭側(cè)傾斜,有落空感時證明針尖到達橫突上緣的基底部(見圖3)。將低溫等離子套管針內(nèi)注入0.1 ml 9%氯化鈉生理鹽水,將等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)主機功率設(shè)置為2檔,踩熱凝腳踏開關(guān)1~2 s,患者腰部有酸脹感并覆蓋疼痛主訴部位;且酸脹感不過膝關(guān)節(jié),證明針尖已靠近腰脊神經(jīng)后支,患者有腰部及臀肌有輕微肌肉顫動表現(xiàn),但無下肢肌肉顫搐,然后從逐漸調(diào)整輸出功率為3檔,將低溫等離子射頻針在橫突上緣的基底部進行持續(xù)5~10 s,溫度達70 ℃射頻熱凝,術(shù)后囑患者臥床12 h以上。

    1.4觀察指標 (1)所有患者均于治療前,治療后1 d、7 d、1個月、3個月進行視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分:0分為無痛;1~3分為輕微疼痛;4~6分為中度疼痛;7~10分為劇烈疼痛。(2)功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分:于治療前,治療后1 d、7 d、1個月和3個月進行評定。(3)采用改良Macnab[4]標準進行療效評定。優(yōu):治療后腰部疼痛消失,腰部肌力正常可進行正常工作與活動;良:疼痛癥狀明顯減輕,能進行輕微活動;可:仍有輕微疼痛癥狀,腰部肌力無明顯改善;差:疼痛癥狀無改善或加重。優(yōu)良率采用(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%計算。

    2 結(jié)果

    2.1兩組治療前后VAS評分比較 兩組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)。術(shù)后7 d、1個月和3個月,觀察組的VAS評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組治療前后VAS評分比較分]

    2.2兩組治療前后ODI評分比較 兩組ODI評分均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)。術(shù)后7 d、1個月、3個月,觀察組的ODI評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組治療前后ODI評分比較分]

    2.3兩組臨床療效比較 在治療6個月后,觀察組優(yōu)良率為83.33%,對照組優(yōu)良率為30.00%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組臨床療效比較(n)

    2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后穿刺部位均無出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    3.1腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來源于同側(cè)同節(jié)段及上一節(jié)段脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支的小關(guān)節(jié)支[5](如L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配是L3、L4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支)。腰椎小關(guān)節(jié)病增生、退變,引起腰脊神經(jīng)后支卡壓在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛中占主要因素。既往對于腰脊神經(jīng)后支源性腰痛,常常采取脊神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯治療,短期效果良好,但因沒有解除其機械刺激的根本原因,遠期疼痛容易復(fù)發(fā)[6]。有文獻報道對脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支行去神經(jīng)術(shù)來阻斷痛覺的傳導(dǎo),改善小關(guān)節(jié)炎性疼痛[7-8]。

    3.2低溫等離子射頻外周神經(jīng)消融技術(shù)是通過將某一特定的感覺神經(jīng)消融以達到止痛目的的疼痛治療技術(shù)[9]。采用腰脊神經(jīng)射頻靶點消融技術(shù),通過等離子射頻消融的熱凝作用造成局限性的神經(jīng)損傷來阻斷神經(jīng)信號傳導(dǎo)通路控制疼痛[10]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)支行走于脊椎關(guān)節(jié)突后外側(cè)至相鄰橫突,在超聲引導(dǎo)下可以通過腰椎關(guān)節(jié)突來骨性定位確定內(nèi)側(cè)支的位置[11],保證了穿刺定位的安全性、精確性,有利于脊神經(jīng)后支毀損徹底,保證腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛治療后的有效率及遠期療效。低溫等離子射頻技術(shù)精確可控,對周邊組織的熱損傷被降至最小程度,有效減少了因靶點溫度過高所導(dǎo)致的并發(fā)癥[12]。有文獻證實,當(dāng)?shù)入x子刀頭尖部溫度達到70 ℃時,針尖11 mm外的組織溫度不超過42 ℃,可避免誤損傷運動神經(jīng),保證了等離子射頻消融的熱凝作用的安全性[13]。

    3.3本研究通過對照組、觀察組兩組患者在術(shù)后1 d后疼痛VAS評分較手術(shù)前明顯下降,說明兩種治療方法對腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛均有明顯的治療效果。觀察組術(shù)后7 d、1個月、3個月VAS評分、ODI評分均明顯低于對照組(P<0.05)。6個月后觀察組優(yōu)良率為83.33%,明顯高于對照組的30.00%。

    綜上所述,腰神經(jīng)后支低溫等離子射頻消融術(shù)可迅速徹底緩解腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛,臨床療效好,維持時間長,安全性高,且并發(fā)癥少,是治療腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛值得推廣的方法。

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