雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果分析

劉 曦

原發(fā)性閉角型青光眼是一種致盲性眼病，急性發(fā)作期表現(xiàn)為劇烈眼痛、視物模糊、結(jié)膜充血，可誘發(fā)晶狀體混濁而導(dǎo)致白內(nèi)障，因此患者中白內(nèi)障的共患率較高[1]。白內(nèi)障為老化、遺傳、營養(yǎng)等因素造成晶狀體變性渾濁，進(jìn)而導(dǎo)致屈光功能障礙，視力受損的一種眼疾，發(fā)展期可誘發(fā)虹膜前移、房角關(guān)閉或前房變淺，眼壓升高，進(jìn)一步加重青光眼病情[2]。白內(nèi)障超聲乳化吸除+非球面人工晶狀體置入+小梁切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的常用手段，三聯(lián)手術(shù)包括同切口、雙切口兩種術(shù)式，但二者孰優(yōu)孰劣目前尚有爭議。本研究回顧性分析我院112例患者的臨床資料，對比兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月因原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障在我院行手術(shù)治療的112例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組62例(67眼)和對照組50例(54眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷且臨床資料完整，術(shù)前檢查前房角寬度N3～N4，房角粘連角度超過180°；(2)伴有不同程度晶狀體渾濁；(3)年齡≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷等其他因素導(dǎo)致眼壓增高；(2)合并眼部感染；(3)既往眼部手術(shù)史；(4)合并其他嚴(yán)重疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查及眼科?？茩z查，藥物控制眼壓。對于眼壓控制不佳者，術(shù)前30 min予以250 ml 200 g/L甘露醇靜脈滴注，術(shù)前30 min散瞳并進(jìn)行球周、球后麻醉。手術(shù)由同一名醫(yī)師實(shí)施。

1.2.1 對照組手術(shù)方法 同切口聯(lián)合術(shù)式于角膜緣上方處，以穹隆底部為基底作6 mm左右結(jié)膜瓣，電凝止血。角鞏緣膜3 mm處，作一4 mm鞏膜隧道切口，角膜緣2:00方向作側(cè)切口，采用3.2 mm穿刺刀沿鞏膜隧道，將黏彈劑注入前房，實(shí)施水分離與環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體，借助超乳注吸清除殘余皮質(zhì)，再注入黏彈劑，后房置入人工晶體，吸除黏彈劑。切除虹膜根部以及2 mm×2 mm的角鞏膜。虹膜恢復(fù)后，切開鞏膜隧道切口兩側(cè)，形成鞏膜瓣，間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 雙切口聯(lián)合術(shù)式采用與同切口術(shù)式相同的方法作結(jié)膜瓣，角膜緣12:00方向作大小為4 mm×3 mm的1/2厚度的鞏膜瓣，透明角膜緣11:00位置，采用3.2 mm穿刺刀作切口，采用與同切口術(shù)式相同的方法實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。鞏膜瓣深層切開，行鞏膜周切術(shù)與小梁切除術(shù)，間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。

1.2.3 術(shù)后用藥 所有患者術(shù)后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液(生產(chǎn)企業(yè)：Alcon NV，規(guī)格：5 ml∶妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg，國藥準(zhǔn)字：H20150119)滴患眼，1～2滴/次，6次/d。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月視力與眼壓(最佳矯正視力、眼壓值)、中央前房深度與房角開放度數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積與密度、術(shù)后濾過泡形成情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)視力與眼壓：視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測；眼壓采用Goldmann眼壓計(jì)測量。(2)中央前房深度與房角開放度數(shù)：采用Goldmann房角鏡測量。(3)角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積與密度：采用角膜內(nèi)皮鏡測量。(4)濾過泡形成情況：濾過泡類型包括彌散扁平型、微小囊型、包裹型、缺如型，其中彌散扁平型、微小囊型為功能型濾過泡。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)角膜水腫、玻璃體出血、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓參數(shù)比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者最佳矯正視力均較術(shù)前提高(P<0.05)，眼壓均較術(shù)前降低(P<0.05)，但兩組術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓參數(shù)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后中央前房深度、房角開放度數(shù)比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者中央前房深度和房角開放度數(shù)均較術(shù)前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后中央前房深度、房角開放度數(shù)比較

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積、密度比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積均較術(shù)前增加，且觀察組高于對照組，密度均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積、密度比較

2.4兩組術(shù)后濾過泡形成和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者功能型濾過泡形成率為97.01%(65/67)，高于對照組的83.33%(45/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.218，P=0.022)。兩組術(shù)后角膜水腫、玻璃體出血、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1青光眼是一種致盲性眼病，多發(fā)于高齡人群，患者可表現(xiàn)為眼壓升高、視野縮小、視盤出現(xiàn)大且深的凹陷等視功能損傷[3]。眼壓升高主要由房水循環(huán)障礙、房水外流受阻所造成，眼壓升高的狀態(tài)對眼球組織有較大傷害，持續(xù)越久，患者視功能損傷越嚴(yán)重[4]。原發(fā)性閉角型青光眼的主要致病原因是周邊部虹膜機(jī)械性堵塞前房角而致房水循環(huán)受阻，眼壓升高，瞳孔阻滯[5]。白內(nèi)障為多種因素導(dǎo)致的晶狀體代謝異常，表現(xiàn)出晶狀體渾濁狀態(tài)，進(jìn)一步損傷視功能[6]。

3.2青光眼合并白內(nèi)障在高齡人群中較常見，單純采用抗青光眼治療對視力無顯著改善效果，而單純的白內(nèi)障手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高，且部分患者眼壓難以得到有效控制[7]。臨床中，原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障若采用分次手術(shù)的方法，先行青光眼手術(shù)，待眼壓穩(wěn)定后再實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)，可能導(dǎo)致白內(nèi)障短期內(nèi)快速發(fā)展，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，視力急劇下降[8]。白內(nèi)障超聲乳化吸除+非球面人工晶狀體置入+小梁切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢在于，可在降低眼壓的同時(shí)改善視力，減少術(shù)后淺前房的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及眼壓波動風(fēng)險(xiǎn)[9]。聯(lián)合手術(shù)包括同切口、雙切口兩種術(shù)式，根據(jù)既往研究，同切口術(shù)式在一個(gè)切口處實(shí)施三個(gè)手術(shù)操作，術(shù)后可能出現(xiàn)明顯的濾過泡瘢痕化，進(jìn)而影響眼壓，且難以滿足小梁切除術(shù)對長期濾過功能以及超聲乳化吸除術(shù)對自閉性功能的要求[10-11]。本研究采取的雙切口術(shù)式是在原理虹膜根部的透明角膜切口實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除，手術(shù)過程中可避免損傷虹膜和前房角，避開濾過區(qū)。

3.3本研究對采用兩種術(shù)式的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后最佳矯正視力、眼壓均較術(shù)前顯著改善，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后角膜水腫、玻璃體出血、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均可有效改善視力，降低眼壓，療效確切且安全。兩者對于視力、眼壓的改善效果無顯著差異，考慮為本研究中納入的患者由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作，術(shù)中可避免對濾過通道造成強(qiáng)烈刺激，故術(shù)后眼壓均能得到有效控制。術(shù)后角膜水腫是一種常見的并發(fā)癥，考慮可能原因：術(shù)中操作損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，致角膜內(nèi)皮泵功能損傷；青光眼多伴隨角膜細(xì)胞減少，手術(shù)造成內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損失甚至出現(xiàn)角膜內(nèi)皮代謝失常[12-13]?；诖?，本研究于手術(shù)前后通過檢測角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)、密度以評估內(nèi)皮細(xì)胞愈合儲備功能。研究結(jié)果顯示，兩組患者中央前房深度和房角開放度數(shù)均較術(shù)前提高，且觀察組高于對照組；兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積均較術(shù)前增加，且觀察組高于對照組，密度均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組；觀察組功能型濾過泡形成率高于對照組，提示雙切口手術(shù)可進(jìn)一步增加前房深度，且有助于減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失，術(shù)后濾過泡功能更好。分析雙切口聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口小，操作簡單，手術(shù)中前房密閉穩(wěn)定性佳，可減少對虹膜的刺激，降低瞳孔移位的風(fēng)險(xiǎn)[14]。在眼球不同方位進(jìn)行手術(shù)操作，可減少相互影響，同時(shí)降低濾過口附近炎癥反應(yīng)及組織損傷；術(shù)中將渾濁的晶狀體吸出，可增加前房深度，解除晶狀體膨脹導(dǎo)致的瞳孔阻滯；不損傷球結(jié)膜，因此對濾過泡形成及功能無損傷[5]。

綜上所述，雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障改善視力、降眼壓效果顯著，可減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失，利于術(shù)后功能型濾過泡的形成，且并發(fā)癥少，安全性好。