HAMD與SDS區(qū)分抑郁癥嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性研究*

劉寶燕,趙 晉,鄭 冬

(重慶市精神衛(wèi)生中心歌樂山院區(qū)精神科 400036)

抑郁癥又稱抑郁障礙，其主要臨床特征為明顯而持久的情緒低落、興趣減退等，是心境障礙中最主要的類型之一[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)抑郁癥患病率高達(dá)3.3%，其自殺死亡率為15%～25%，已成為危害人類健康的重要疾病[2]。國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版(international statistical classification of diseases injuries and causes of death 10th revision，ICD-10)為我國目前精神科臨床工作中使用最為頻繁的診斷系統(tǒng)之一，可作為區(qū)分抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙輕度、中度和重度的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。但目前臨床工作中很少對抑郁嚴(yán)重程度做出區(qū)分，原因之一可能為臨床醫(yī)生對區(qū)分抑郁嚴(yán)重程度不重視，認(rèn)為病情程度對治療方案和措施的影響不大；此外，還可能是依據(jù)滿足的條目數(shù)做出嚴(yán)重程度的區(qū)分較為模糊，主觀隨意性大，缺乏量化工具[4-5]。為尋找合適的區(qū)分抑郁嚴(yán)重程度的量表工具，本文就不同抑郁評定量表對區(qū)分抑郁嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月本院收治的162例抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]中提出的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～65歲；(3)小學(xué)及以上受教育程度；(4)無明顯智能障礙，能夠理解量表內(nèi)容；(5)患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重腦血管、造血系統(tǒng)等功能障礙者；(2)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(3)配合度較差，不能完成或不能遵守本試驗要求的受試者；(4)妊娠、哺乳期婦女。所有患者采用ICD-10評估患者抑郁癥嚴(yán)重程度，并以此結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將其分為輕度抑郁組(46例)、中度抑郁組(62例)、重度抑郁組(54例)。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1ICD-10[7]

(1)癥狀判定：癥狀持續(xù)至少2周，且排除其他精神疾病。典型癥狀：①心境低落；②興趣和愉悅感喪失；③精力不濟(jì)或疲勞感。常見癥狀：①注意力降低；②自我評價降低；③自罪觀念和無價值感；④悲觀；⑤自傷或自殺觀念/行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。(2)嚴(yán)重程度判定。輕度抑郁：2條及以上典型癥狀+2條及以上常見癥狀。中度抑郁：2條及以上典型癥狀+3條及以上常見癥狀。重度抑郁：3條及以上典型癥狀+4條及以上常見癥狀。

所有患者均經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)師嚴(yán)格按照ICD-10的條目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抑郁癥程度的區(qū)分。在研究開始前反復(fù)對這幾位高年資醫(yī)師進(jìn)行一致性培訓(xùn)并計算kappa值，在kappa值達(dá)到0.9以上再進(jìn)行相關(guān)研究。在對滿足抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者按照ICD-10的條目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抑郁嚴(yán)重程度的區(qū)分時，須有兩名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的高年資醫(yī)師同時在場且對評定的病情嚴(yán)重程度無異議。

1.2.2自評抑郁量表評分(self-rating depression scale，SDS)[8]

由20個陳述句構(gòu)成，按照1～4級評分。每個條目均按 1、2、3、4 的順序評分，從無或偶爾為“1”、有時為“2”、 經(jīng)常為“3”和總是如此為“4”。量表中10項陳述使用正性詞，要求反序計分，10項陳述使用負(fù)性詞，按 1～4分評分，總分0～80分?！?2分為無抑郁；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；≥73分為重度抑郁。量表經(jīng)檢驗顯示具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.842，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.809。

1.2.3漢密爾頓抑郁量表評分(Hamilton depression scale，HAMD)[9]

量表共包含17項條目，評分越高表明抑郁病情越重，0～7分為無抑郁癥狀，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，25～52分為重度抑郁。量表具有較高的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α系數(shù)為0.810，重測信度相關(guān)系數(shù)大于0.8，靈敏度和特異度都超過0.8。

1.2.4觀察指標(biāo)

比較3組SDS、HAMD評分，觀察兩種評分方式對抑郁患者輕、中、重病情程度的判定結(jié)果，分析SDS、HAMD評分與ICD-10評估病情程度的一致性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組SDS、HAMD評分比較

SDS、HAMD評分隨患者抑郁程度加重而明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組SDS、HAMD評分比較分)

2.2 SDS評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴(yán)重程度的一致性分析

SDS評分診斷輕、中、重度抑郁的靈敏度分別為0.696、0.597、0.519，特異度分別為0.681、0.830、0.898，準(zhǔn)確率分別為0.685、0.741、0.772，陽性預(yù)測值分別為0.464、0.685、0.718，陰性預(yù)測值分別為0.849、0.769、0.789，與ICD-10評估結(jié)果一致性檢驗的Kappa值分別為0.327、0.438、0.448，見表3。

表3 SDS評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴(yán)重程度的一致性分析(n)

2.3 HAMD評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴(yán)重程度的一致性分析

HAMD評分診斷輕、中、重度抑郁的靈敏度分別為0.848、0.855、0.667，特異度分別為0.862、0.880、0.944，準(zhǔn)確率分別為0.858、0.870、0.852，陽性預(yù)測值分別為0.709、0.815、0.857，陰性預(yù)測值分別為0.935、0.907、0.850，與ICD-10評估結(jié)果一致性檢驗的Kappa值分別為0.670、0.728、0.647，見表4。

表4 HAMD評分與ICD-10評估抑郁癥病情嚴(yán)重程度的一致性分析(n)

3 討 論

抑郁癥是一種以心境低落為主要特征伴有食欲下降、精力不濟(jì)或疲勞感等癥狀的情感性精神障礙，對抑郁癥的嚴(yán)重程度做出區(qū)分具有重要臨床意義，其不僅可評估患者病情輕重和風(fēng)險事件如自殺、自傷等的發(fā)生率，還可為臨床選擇相應(yīng)的治療手段和防范措施提供依據(jù)[10-13]。目前我國精神科臨床工作使用最為頻繁的3個主要診斷系統(tǒng)為ICD-10、DSM-4和CCMD-3，3個診斷系統(tǒng)對情感障礙的分類和編排有所差異，但3個系統(tǒng)都對抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙的嚴(yán)重程度做出了一定程度上的區(qū)分，除ICD-10外，其余2個系統(tǒng)做出的區(qū)分都較為模糊，只有ICD-10是明確以滿足癥狀條目數(shù)來作為區(qū)分抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙輕度、中度和重度的標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床主要針對各種常用的抑郁評定量表在診斷抑郁癥中的作用及準(zhǔn)確度進(jìn)行研究，而關(guān)于常用抑郁評定量表對區(qū)分抑郁嚴(yán)重程度準(zhǔn)確性的相關(guān)研究較少，SDS及HAMD是臨床常用的自評和他評抑郁量表，本研究主要對比二者在區(qū)分抑郁癥嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，不同病情嚴(yán)重程度組SDS、HAMD評分存在明顯差異，且評分隨病情嚴(yán)重程度加重而明顯提高，與胡旭強等[14]研究結(jié)果相似。田銀娣等[15]將HAMD的17個項目進(jìn)行因子分析，認(rèn)為應(yīng)該分為抑郁、焦慮軀體化、認(rèn)知障礙、遲緩等因子，患者心理障礙、軀體問題和情感癥狀是影響HADS最終得分的主要因素。SDS每個條目均根據(jù)癥狀程度設(shè)置不同分值，患者根據(jù)自身發(fā)生癥狀的頻率及程度進(jìn)行打分，避免因表述不清造成的評估誤差，評分可反映患者自覺癥狀輕重。HAMD為醫(yī)生評定抑郁程度的專業(yè)工具，通過他評方式客觀地評估患者整體狀況，評分能夠較好地反映疾病嚴(yán)重程度，評分越高，抑郁程度越嚴(yán)重，對評價治療效果、患者恢復(fù)情況也具有較好的臨床價值。二者分別從主觀和客觀角度評估抑郁，均能較好地反映其嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，SDS得出的癥狀嚴(yán)重程度與現(xiàn)有程度劃分標(biāo)準(zhǔn)得出的嚴(yán)重程度級別的一致性不高，而HAMD評分的評估價值普遍較SDS高。HALARIS等[16]研究顯示，SDS擁有良好的信效度，能適用于不同人群并便捷地篩查出抑郁癥患者，因此，對抑郁癥的理論研究和干預(yù)治療具有價值；但SDS中部分負(fù)面感受在正常人群遇到逆境時也會明顯存在，即自評問卷的嚴(yán)重程度是相對普通人負(fù)面感受而言，劃界值和嚴(yán)重程度也是在普通人群中按得分分布確定的。而臨床判斷情緒癥狀的嚴(yán)重程度，需參考同類患者的癥狀水平，癥狀存在的時間長短、出現(xiàn)的先后順序，同時評估癥狀對患者心理功能的影響程度等，是一個全面且相當(dāng)復(fù)雜的評估過程[17-18]。自評抑郁量表與臨床專業(yè)的評定工具在設(shè)計上即存在不同，SDS作為常用的抑郁自評量表主要關(guān)注患者自覺癥狀，劉夢楠[19]研究顯示，自評量表僅反映患者最近1周癥狀的頻度，相對簡單，自評與專業(yè)評估結(jié)果所說的“嚴(yán)重程度”并不是一個概念，不應(yīng)混淆。本研究也得出SDS對抑郁癥嚴(yán)重程度的評估存在一定偏頗，臨床在應(yīng)用SDS的同時，最好結(jié)合其他抑郁量表共同使用，并謹(jǐn)慎對待量表得分，提高評估的準(zhǔn)確性；而HAMD評估條目較為客觀，避免患者主觀因素影響，作為臨床專業(yè)評估抑郁癥狀的常用工具，可較為全面地評估患者癥狀程度、時間及對軀體的影響，對判定患者病情嚴(yán)重程度具有更高的臨床價值。

綜上所述，HAMD較SDS對區(qū)分抑郁癥嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性更高，臨床應(yīng)合理結(jié)合使用抑郁量表，增強評估的準(zhǔn)確性。