輸血治療急性缺血性卒中合并貧血2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

蒲圣雄，李志民，許 可，孫祥榮

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000)

卒中是我國(guó)居民第一位死亡病因[1]，多發(fā)生在65歲以上老年患者。貧血也是老年人群的常見(jiàn)疾病，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[2]。血紅蛋白承擔(dān)腦組織的氧輸送功能，貧血會(huì)加重卒中患者腦組織缺血缺氧。既往研究提示，貧血是卒中患者不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，貧血導(dǎo)致卒中的患病率、住院率、病死率更高[3-4]。分水嶺腦梗死是因腦血管狹窄或閉塞后分水嶺區(qū)腦組織低灌注出現(xiàn)的缺血性卒中，合并貧血的分水嶺腦梗死缺血缺氧更加嚴(yán)重，因此，應(yīng)積極糾正貧血。本文總結(jié)2例分水嶺腦梗死合并貧血患者輸血治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者男，63歲，因“突發(fā)頭痛12 d，左側(cè)眼瞼下垂4 d”入院。神經(jīng)系統(tǒng)異常體征為：左側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)眼球向上、向下、內(nèi)收活動(dòng)受限，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5.5 mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱腦血管造影(CTA)提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤，考慮該動(dòng)脈瘤為患者左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹致病原因。既往史：20余年前因創(chuàng)傷行右側(cè)手臂截肢術(shù)，10余年前患者因食道癌行下段食管及部分胃切除手術(shù)。入院檢驗(yàn)：血紅蛋白72 g/L，平均紅細(xì)胞體積55.10 fL，促紅細(xì)胞生成素72.37 mIU/mL，血清維生素B12、葉酸、鐵蛋白正常。住院第2天行腦血管數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤，瘤體大小約7.8 mm×5.2 mm×4.4 mm，分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)多個(gè)子瘤，提示該動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)極高。完善術(shù)前準(zhǔn)備及給予O型懸浮紅細(xì)胞1 U(200 mL)糾正貧血。在全身麻醉下行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤，術(shù)中支架(支架：LVIS 4.5 mm×20.0 mm)打開(kāi)不完全出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段閉塞，補(bǔ)救治療后血管未再通，經(jīng)右側(cè)頸總動(dòng)脈造影提示右側(cè)大腦前動(dòng)脈通過(guò)前交通動(dòng)脈向左側(cè)大腦前動(dòng)脈和左側(cè)大腦中動(dòng)脈完全代償，患者麻醉蘇醒后神經(jīng)系統(tǒng)體征較術(shù)前沒(méi)有變化。術(shù)后第2天夜間患者嘔吐2次，次日晨間主治醫(yī)生查看患者發(fā)現(xiàn)患者無(wú)言語(yǔ)，右下肢無(wú)自主活動(dòng)。當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)嗜睡，混合型失語(yǔ)，口角左偏，伸舌不能，眼部體征同前，右下肢肌力0級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分20分，頭顱CT檢查提示左側(cè)半球大腦分水嶺腦梗死，見(jiàn)圖1。治療：繼續(xù)阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、依達(dá)拉奉注射液等藥物治療，靜脈羥乙基淀粉1 000 mL擴(kuò)容，每日共補(bǔ)液2 500 mL，保障足夠攝入量，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)變化。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白88 g/L，紅細(xì)胞比積0.294，平均紅細(xì)胞體積60.00 fL；再次申請(qǐng)O型懸浮紅細(xì)胞1.5 U(300 mL)輸血治療，同時(shí)繼續(xù)擴(kuò)容治療。在輸血第2天患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分13分。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白96 g/L，紅細(xì)胞比積0.328，平均紅細(xì)胞體積63.30 fL。繼續(xù)補(bǔ)液及藥物治療，聯(lián)合康復(fù)治療12 d后患者NIHSS評(píng)分5分，出院3個(gè)月后電話隨訪改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)分1分。

A：DSA三維圖示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤；B：支架半釋放下動(dòng)脈瘤相對(duì)栓塞致密；C：支架完全釋放后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段閉塞；D：右側(cè)頸動(dòng)脈造影示前交通動(dòng)脈開(kāi)放，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈顯影良好；E～H：病情加重后頭顱CT示左側(cè)大腦分水嶺腦梗死。

病例2：患者女，67歲，因“陣發(fā)性左側(cè)肢體麻木、無(wú)力3 d”入院。既往史：高血壓病史11年，最高血壓180/110 mm Hg，既往服用氨氯地平控制血壓，血壓控制尚可；長(zhǎng)期食欲差，飲食少，1年前胃鏡檢查提示慢性胃竇炎。住院期間患者精神逐漸變差，出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，查體：意識(shí)嗜睡，精神差，言語(yǔ)尚清，口角及伸舌較入院無(wú)明顯變化，左上肢肌力2級(jí)(入院4級(jí))，左下肢肌力3級(jí)(入院4級(jí))，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分8分。入院檢驗(yàn)：血紅蛋白67 g/L(參考值115～150 g/L)，促紅細(xì)胞生成素169.43 mIU/mL(參考值4.3～29.0 mIU/mL)，維生素B12、葉酸、鐵蛋白正常，其他檢驗(yàn)無(wú)異常。入院磁共振成像(MRI)報(bào)告提示右側(cè)側(cè)腦室旁散在小斑狀急性腦梗死灶，磁共振血管成像(MRA)提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄及部分分支閉塞(圖2)。治療：阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀、擴(kuò)容補(bǔ)液、對(duì)癥治療2 d病情無(wú)變化。后輸注O型懸浮紅細(xì)胞2 U(400 mL)，輸血后第2天患者，精神有好轉(zhuǎn)，神志嗜睡，左上肢肌力4級(jí)、左下肢肌力4級(jí)、雙側(cè)病理征陰性。NIHSS評(píng)分2分，繼續(xù)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，完善DSA檢查提示患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，左側(cè)大腦前動(dòng)脈軟膜支和增生的毛細(xì)血管向右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)部分代償供血，見(jiàn)圖2。

A～D：磁共振DWI序列示右側(cè)大腦半球多發(fā)腦梗死，考慮分水嶺腦梗死；E：MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞可能；F～G：右側(cè)頸動(dòng)脈造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，左側(cè)大腦前動(dòng)脈軟膜支和增生的毛細(xì)血管向右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)代償供血。

2 討 論

貧血與腦血管事件存在明確的相關(guān)性[5]，因?yàn)檠t蛋白、組織氧輸送、中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前存在直接的聯(lián)系。對(duì)于急性缺血性卒中，貧血程度和卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]，合并貧血的卒中患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高[7]，且隨訪期缺血性卒中合并貧血患者的致殘率和卒中復(fù)發(fā)率也更高[8-9]。此外，鐮刀細(xì)胞性貧血以反復(fù)發(fā)作的缺血再灌注損傷為特征，是兒童卒中的常見(jiàn)原因，其終生卒中風(fēng)險(xiǎn)為25%～30%[10]，其中75%為缺血性卒中[11]。缺鐵性貧血已作為缺血性卒中的發(fā)病因素，證據(jù)表明缺鐵性貧血與兒童短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中明顯相關(guān)，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比為3.8倍[12]。因此，貧血是腦卒中的危險(xiǎn)因素，貧血也可以預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后。

貧血作為卒中的危險(xiǎn)因素的機(jī)制尚不完全清楚，主要有以下幾種可能機(jī)制：(1)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中多有血管狹窄基礎(chǔ)，貧血引起攜氧能力下降，加重腦組織缺血缺氧，易引起分水嶺腦梗死[13]。(2)貧血被認(rèn)為是一種高動(dòng)力狀態(tài)，可能破壞血管內(nèi)皮導(dǎo)致血栓形成，以及血流增加和湍流可能導(dǎo)致該血栓遷移[14]，從而產(chǎn)生動(dòng)脈間栓塞。(3)缺鐵性貧血常見(jiàn)促紅細(xì)胞生成素水平增高，促紅細(xì)胞生成素可與巨核細(xì)胞表面的血小板生成素受體相互作用，導(dǎo)致巨核細(xì)胞增殖，引起繼發(fā)性反應(yīng)性血小板增多[15]，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。(4)紅細(xì)胞變形性改變可能通過(guò)氧容量變化或血流異常損害腦組織氧輸送，在缺氧條件下發(fā)生與炎癥相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致缺血性腦組織損傷[16]?？傊?，貧血導(dǎo)致血容量過(guò)多、腦血管擴(kuò)張，以維持恒定的氧輸送和腦代謝率，當(dāng)腦組織代謝需求增加、腦血流量減少等將腦氧輸送降至臨界閾值以下，打破貧血和缺氧之間的平衡作用，就會(huì)出現(xiàn)或加重缺血性卒中[17]。

卒中合并貧血的患者住院并發(fā)癥發(fā)生率更高[18]，包括肺部感染、消化道出血、血栓形成等，同時(shí)貧血可誘發(fā)多種疾病而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，如充血性心力衰竭、慢性腎病等。因此，對(duì)于卒中合并貧血患者應(yīng)該給予積極糾正貧血。一項(xiàng)腦梗死合并貧血患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中分水嶺腦梗死占比70%，經(jīng)擴(kuò)容和糾正貧血治療后，其住院第7、14天NIHSS評(píng)分比沒(méi)有擴(kuò)容和糾正貧血的患者更低，預(yù)后更好[19]。對(duì)于缺血性卒中合并中重度貧血，早期輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血能夠降低致死率和致殘率，輸血同樣可以改善腦出血后貧血患者的結(jié)局[20]，但貧血的治療目標(biāo)尚無(wú)明確結(jié)論[21]。對(duì)于缺血性卒中，促紅細(xì)胞生成素可通過(guò)減少自由基、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)血管生成等復(fù)雜的方式發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用[22]，利用促紅細(xì)胞生成素的神經(jīng)保護(hù)和造血特性可能是腦梗死合并貧血的治療選擇，但目前無(wú)臨床效益數(shù)據(jù)[23]。

綜上所述，貧血是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，其作用機(jī)制尚不明確。對(duì)于缺血性卒中合并貧血的患者，在治療卒中的同時(shí)，需積極糾正貧血，特別是分水嶺腦梗死，擴(kuò)容治療聯(lián)合輸血是更好的治療選擇。