卒中恢復期患者血清甲狀腺激素水平與認知障礙的關系*

張 俊，馬 將，李 紅，梅浩男

(1.華北理工大學護理與康復學院，河北唐山 063210；2.河北省石家莊市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 050030)

卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)廣泛存在于卒中患者，增加了患者的死亡率和致殘率，對其日常生活活動能力和社會功能造成嚴重的影響[1-2]。因此，早期發(fā)現和早期干預PSCI以避免或延緩向癡呆轉化至關重要[3]。有研究表明血清甲狀腺激素水平對阿爾茨海默病(Alzheimer，AD)的發(fā)生和發(fā)展具有預測作用[4]，且已有學者對卒中急性期血清甲狀腺激素水平與PSCI的關系進行探究[5]，但對恢復期兩者之間關系尚不清楚。本文探究卒中恢復期患者血清甲狀腺激素水平與認知障礙的關系，為臨床診斷及進一步的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年10月石家莊市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科三病區(qū)住院治療的222例卒中恢復期患者為研究對象。納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管會議制訂的卒中診斷標準，且經腦部CT或磁共振成像(MRI)加以證實；(2)病程14 d至6個月；(3)年齡小于或等于80歲；(4)右利手；(5)能配合完成認知測試；(6)無甲狀腺相關疾病病史。排除標準：(1)存在嚴重心肝腎疾病，病情不穩(wěn)定者；(2)嚴重失語，視力、聽力缺陷不能完成認知測試者；(3)存在嚴重影響認知的精神類疾病者；(4)不能配合完成臨床檢查。222例患者中男153例，女69例，年齡31～79歲，平均(59.19±12.23)歲；腦梗死126例，腦出血96例。根據是否發(fā)生PSCI分為PSCI組和非PSCI組。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集患者年齡、性別、受教育年限、卒中類型和病程、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、血清甲狀腺激素水平。

1.2.2認知測試

所有患者均應用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評估認知功能，在患者入院1周內由醫(yī)師指導完成MMSE評定，基于標準分類系統(tǒng)分組：24～30分為認知正常，<24分為認知障礙。

1.2.3血清甲狀腺激素水平檢測

在入院后24 h內收集患者靜脈血5 mL，將抽取的靜脈血注入促凝真空管，3 000 r/min離心10 min收集患者血清，置于-80 ℃保存。采用化學發(fā)光法(儀器：羅氏公司Cobas e601全自動免疫分析儀)分析三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)和促甲狀腺激素(thyroxine stimulating hormone，TSH)水平，試劑盒購買自瑞士羅氏公司。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

PSCI組MMSE評分明顯低于非PSCI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血清甲狀腺激素水平比較

PSCI組T3、T4和FT3水平明顯低于非PSCI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清甲狀腺激素水平比較

2.3 二元logistic回歸分析

二元logistic回歸用于分析PSCI發(fā)生的危險因素，以是否發(fā)生PSCI作為因變量，將血清甲狀腺激素納入自變量，結果顯示高T3水平是PSCI的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 二元logistic回歸分析

2.4 血清甲狀腺激素水平診斷PSCI的ROC曲線

根據所得分組數據繪制ROC曲線，結果顯示血清T3對應的曲線下面積(AUC)為0.719，95%CI：0.648～0.790(P<0.05)，臨界值為1.095 nmol/L，靈敏度42.3%，特異度92.4%，見圖1。

圖1 血清甲狀腺激素水平診斷PSCI的ROC曲線

3 討 論

甲狀腺激素在大腦發(fā)育和腦功能中發(fā)揮重要作用[6]。急性卒中會引起血清甲狀腺激素水平的改變，特別是在急性應激狀態(tài)下下丘腦-垂體-甲狀腺軸障礙出現“低T3綜合征”，且與疾病的不良預后有關[7]。大腦在受到損傷后會出現一定程度的自發(fā)恢復，甲狀腺激素可能通過調節(jié)神經元可塑性、神經發(fā)生、血管生成和谷氨酸毒性的過程從而參與神經修復[8]，但卒中后患者血清甲狀腺激素水平恢復程度存在差異。因此，在卒中發(fā)生后及時檢測甲狀腺功能，并給予適當的干預可能會改善卒中后功能的恢復。

本研究顯示，PSCI組血清甲狀腺激素水平明顯低于非PSCI組,提示血清甲狀腺激素水平與PSCI有一定的關系。進一步通過二元logistic回歸分析發(fā)現，血清高T3水平是PSCI的保護因素，本研究結果補充了在卒中恢復期血清甲狀腺激素水平與認知功能的關系。這與BUNEVICIUS等[9]和MAO等[10]關于急性期卒中患者認知障礙組血清T3水平明顯低于認知正常組且較低的血清T3水平與出院時較差的認知功能相關的研究一致，提示在臨床中對于卒中患者無論是在急性期還是恢復期都要定期檢測血清T3水平。目前，已有研究給予AD小鼠皮下和海馬注射T3，治療后發(fā)現AD小鼠的記憶力障礙得到了改善[11]。那么針對PSCI患者是否可以通過給予補充適量的T3以改善認知功能需要以后進一步的探究。

目前，關于卒中后血清T3影響認知功能的機制尚不清楚。有研究顯示較低水平的T3能夠增加淀粉樣前體蛋白的基因表達，增加β-淀粉樣蛋白(β-amyloid protein，Aβ)的沉積從而導致AD的發(fā)生和發(fā)展[12]。同時MAO等[10]發(fā)現，Aβ沉積不僅存在于AD患者，也存在于PSCI患者。因此，推測卒中患者血清T3也可能通過調控淀粉樣前體蛋白基因表達導致Aβ沉積從而影響認知功能。此外，認知障礙通常與促炎細胞因子有關。WAJNER等[13]發(fā)現低T3綜合征患者在急性期的特征是白細胞介素-6(IL-6)的增加，從而導致人體細胞內甲狀腺激素的失活，影響患者的認知功能[14]。另一種可能的途徑是卒中后腦血流量灌注減少，破壞了血腦屏障，影響上皮細胞中離子的轉運，從而導致T3水平的下降[15]。反之，甲狀腺激素水平的下降也會影響腦血流灌注，能量代謝等，導致神經細胞的損傷從而產生認知障礙[16]。

為了進一步明確血清甲狀腺激素水平與PSCI之間的關系，將血清甲狀腺激素納入ROC曲線模型，發(fā)現T3對應的AUC為0.719(P<0.05)，當T3為1.095 nmol/L，靈敏度42.3%，特異度為92.4%，表明血清T3對PSCI具有一定的診斷價值。本研究發(fā)現血清T3對PSCI的診斷靈敏度較低，在以后的研究中可以進一步探討將血清T3與其他指標結合構建新的模型來診斷PSCI。

綜上所述，血清高T3水平是PSCI的保護因素，且對PSCI的臨床診斷具有一定價值。因此，應該密切關注卒中恢復期患者血清甲狀腺激素水平，特別是血清T3水平及其變化情況，對后續(xù)的治療提供臨床依據。但該研究也存在一定的局限性，樣本量較小，以后應該在大樣本量、前瞻性研究中進一步探究血清甲狀腺激素水平與PSCI之間的關系。