改良體位及自制約束帶在神經(jīng)外科術(shù)中的應(yīng)用*

胡桃梅，華 薇，榮 輝

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科，南京 210008)

不合理的體位會影響手術(shù)視野的暴露，而科學(xué)擺放患者體位除了能順利暴露手術(shù)視野外，還能在一定程度上避免手術(shù)過程中的壓力性損傷，并有效拓展手術(shù)通道，提高手術(shù)效率[1-2]。側(cè)臥位屬于神經(jīng)外科手術(shù)常見體位之一，在微血管減壓術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)與顱內(nèi)血腫清除術(shù)等術(shù)式中較為常見。神經(jīng)外科側(cè)臥位在應(yīng)用時會引導(dǎo)患者將肩膀向足端伸拉，這一體位應(yīng)用時還可允許患者肩膀前傾，以充分暴露手術(shù)視野[3]。但目前各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對側(cè)臥位的具體擺放方式缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)復(fù)雜性較高、手術(shù)時間較長，患者身體與床面接觸面積較小，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢并發(fā)癥，影響預(yù)后[4-5]。因此，給予神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者有效干預(yù)顯得尤其重要。為探究術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶對神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者的效果，本研究將該干預(yù)模式應(yīng)用于神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者中并對比常規(guī)手術(shù)約束法效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月本院收治的130例神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者；(2)手術(shù)部位在頭頸部，需要牽拉肩部，以有效暴露手術(shù)切口；(3)年齡在18周歲及以上；(4)上臂皮膚完整；(5)手術(shù)過程中麻醉平穩(wěn)，不存在意外清醒、躁動等情況；(6)均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要約束部位存在皮膚破損；(2)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫等；(3)麻醉過后意識恢復(fù)情況不佳；(4)術(shù)后24 h內(nèi)出院，或死亡。觀察組男35例，女20例；年齡20～70歲，平均(45.88±6.73)歲；手術(shù)時間2～10 h，平均(6.94±1.33)h；手術(shù)方式：微血管減壓術(shù)23例，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)20例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)22例；手術(shù)體位：左側(cè)臥位37例，右側(cè)臥位28例。對照組男36例，女29例；年齡20～70歲，平均(45.47±6.58)歲；手術(shù)時間2～14 h，平均(6.65±1.27)h；手術(shù)方式：微血管減壓術(shù)21例，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)23例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)21例；手術(shù)體位：左側(cè)臥位35例，右側(cè)臥位30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1護(hù)理方式

兩組均常規(guī)給予手術(shù)室干預(yù)措施，主要為健側(cè)下肢建立外周靜脈留置針、全身麻醉后配合麻醉醫(yī)生留置經(jīng)中央靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(CICC)和導(dǎo)尿管等；同時在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等階段給予相應(yīng)干預(yù)措施，如(1)加強(qiáng)心理干預(yù)，向患者介紹不良情緒的危害性、手術(shù)目的與流程等，緩解其不良心理；(2)密切監(jiān)測生命體征，觀察其意識、瞳孔變化情況，記錄術(shù)中出入量，確保置入管道暢通；(3)做好呼吸道清潔，確保呼吸道通暢。

對照組給予常規(guī)手術(shù)約束法，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備好相關(guān)物品，并進(jìn)行體位擺放。其中物品包括體位枕與約束帶，體位枕有腋下枕(60 cm×90 cm×7 cm)、腿枕(75 cm×20 cm×17 cm)、手托、棉墊等，每種準(zhǔn)備2～3個；準(zhǔn)備兩個約束帶(180 cm×16 cm)，距離約束帶兩端25 cm處各縫上兩根60 cm細(xì)帶，距離約束帶一端60 cm處縫上2個上寬下窄的保護(hù)套(寬32 cm，窄16 cm)，并準(zhǔn)備1條肩部約束帶(長260 cm，中間寬12 cm，兩邊寬4 cm)。體位擺放步驟：(1)腋下枕放置時距離床頭一臂距離，大約15 cm，患者背部與床邊齊平；(2)患者受壓側(cè)上肢使用手托進(jìn)行支撐；(3)醫(yī)護(hù)人員按照患者實(shí)際情況擺放好腿枕，其中針對體型較胖的患者，醫(yī)護(hù)人員盡可能將其下腿伸直，使上腿彎曲并騎跨于腿枕上；針對體型較瘦的患者，醫(yī)護(hù)人員盡可能使其下腿彎曲，上腿伸直至腿枕上；(4)腰背部上床卡，恥骨聯(lián)合上床卡，維持患者軀干穩(wěn)定，對患者髖部與膝部適當(dāng)進(jìn)行約束，引導(dǎo)患者將腿通過約束帶保護(hù)套內(nèi)，確保膝關(guān)節(jié)在保護(hù)套內(nèi)，約束帶兩頭固定在床沿兩側(cè)，以免在術(shù)中移動病床而導(dǎo)致患者肢體下滑；(5)在肩部約束帶中間鋪好兩塊棉墊，使其墊置于患者兩肩，約束帶的兩頭斜拉向后并分別固定在床沿兩側(cè)。

觀察組給予術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶，上臂約束帶的組成部分有肩套、肩套綁帶、前臂護(hù)套及前臂綁帶；肩套和前臂護(hù)套屬于一體式，并在腋下、肘上和前部等部位分別縫上1條寬5 cm的長帶，以便對患者上臂進(jìn)行全包裹；肩套則選擇相對專業(yè)的運(yùn)動護(hù)肩，與人體大致輪廓相同；除了繃帶之外，約束帶則選擇萊卡布料、OK布料等，其厚度約為3 cm，并在約束帶上打孔，以在使用時能夠散熱；約束帶在緊貼患者皮膚一側(cè)附上1層吸汗材料；肩套接上1對拉往患者足部的肩套綁帶(130 cm×5 cm)，前臂護(hù)套接上1對前臂綁帶(60 cm×5 cm)；每個綁帶后段均有粘貼。見圖1。在應(yīng)用過程中，將患者術(shù)側(cè)上肢的上臂放置于患者軀體之上，協(xié)助患者實(shí)施前臂彎曲，并自然環(huán)抱于墊置在其胸前的軟枕；使用自制上臂約束帶交叉約束好患者的上肢、前胸與后背，約束帶對患者上肢上臂的1/3處及以下部位實(shí)施覆蓋式約束，其中約束帶的兩條約束在交叉后，僅對患者的前后體位枕進(jìn)行約束，另外兩條約束在交叉后，跨過患者的上臂2/3處。對患者的軀干與上肢分別進(jìn)行約束，并在使用自制上臂約束帶限制患者上臂時，松緊程度以可插入1只手掌為最佳，之后可將游離前臂自然放置于軟枕上。

圖1 神經(jīng)外科側(cè)臥位上臂約束帶實(shí)物圖

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)N9波異常率：使用美國Nicoli公司En_deavor_CR16通道監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的N9波異常情況。在儀器使用過程中，均采用針狀電極，記錄電極參考頭部標(biāo)準(zhǔn)的10_20系統(tǒng)置于頸椎C3、C4位置，參考電極置于機(jī)體前額Fz點(diǎn)，鎖骨上Erb點(diǎn)放置近端參考點(diǎn)，各個導(dǎo)聯(lián)電極阻抗小于5 kΩ，刺激電極放置于腕橫紋中點(diǎn)的2 cm位置，兩個電極之間距離為2 cm；該儀器的刺激方式為恒流方波刺激，刺激強(qiáng)度為25 mA，脈寬為0.2 ms，頻率為2 Hz，并疊加至200次，每次記錄時重復(fù)刺激2次，若重復(fù)性較差則去掉重新刺激記錄；在患者體位擺放合理后立刻進(jìn)行刺激并記錄其N9波，測量出波幅與潛伏期，以此作為基線，每間隔60 min測量N9波1次，并與基線作對比，按照10/50原則，即N9波的波幅降低50%或潛伏期延長10%及以上視為N9波異常[6]。(2)體位擺放時間和體位移動：記錄好術(shù)中患者取側(cè)臥位的開始、結(jié)束時間，得出體位擺放時間。在進(jìn)行肢體約束時，記錄患者肢體放置位置，在解除約束前，再次記錄其肢體放置位置，測量出兩個位置之間的距離，即為肢體移動距離。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包含肢體麻木、酸痛與腫脹，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥的情況，并計(jì)算出總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組N9波異常率比較

與對照組比較，觀察組N9波異常率更低(12.31%vs.0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.527，P=0.011)。

2.2 兩組體位擺放時間和體位移動比較

與對照組比較，觀察組體位擺放時間更少、體位移動更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體位擺放時間和體位移動比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.872，P=0.009)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=65,n(%)]

3 討 論

神經(jīng)外科主治外傷造成的腦部、脊髓及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，此類疾病通常需要手術(shù)治療[7]?；颊叩暮箜斦聿?、后顱窩、后顱底及枕頸交界區(qū)等部位的手術(shù)通常需要擺放好神經(jīng)外科側(cè)臥位，而該術(shù)式需要患者充分暴露手術(shù)視野，以便手術(shù)能夠順利進(jìn)行，但對于頸部較短、體型肥胖的患者來說，該術(shù)式并不能很好地暴露手術(shù)視野，因而需要加強(qiáng)約束帶的使用，以便此類患者的手術(shù)視野能夠充分暴露[8-9]。由于神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)穩(wěn)定性較差，患者與病床接觸面積較小，再加上手術(shù)時間過長，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體損傷，從而影響手術(shù)效果[10-11]。在手術(shù)室干預(yù)中，側(cè)臥位擺放一直頗受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索并改良的側(cè)臥位肢體擺放在臨床應(yīng)用中取得一定成效，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，神經(jīng)外科側(cè)臥位的應(yīng)用效果差異較大[12]。術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前可使術(shù)側(cè)上肢處于軀體功能位，有效避免了術(shù)側(cè)臂叢神經(jīng)的牽拉與壓迫，從而避免了患者肢體功能受損，改善了預(yù)后[13]。

本研究觀察組N9波異常率低于對照組，說明術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶可明顯降低神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者的N9波異常率，主要原因?yàn)榛颊咝g(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于其胸前，使其處于機(jī)體功能位，并采用自制上臂約束帶固定好患者上肢，該體位既能夠讓患者前臂游離并處于功能位，又能夠有效避免傳統(tǒng)四頭約束帶對術(shù)側(cè)前臂的壓迫與牽拉，盡可能避免牽拉術(shù)側(cè)上臂，從而確保術(shù)側(cè)神經(jīng)臂叢不受損傷[14]。本研究觀察組體位擺放時間少于對照組，體位移動短于對照組，表明術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶可縮短術(shù)中患者體位擺放時間，并有效避免術(shù)中體位移動，主要原因?yàn)閭鹘y(tǒng)四頭約束帶的使用步驟較為繁雜，導(dǎo)致術(shù)中體位擺放時間相對較長，而約束帶的使用也極有可能會對患者的肩部造成牽拉，除了舒適度較低，還存在患者術(shù)中移動的可能。而通過術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶，對患者軀干進(jìn)行一定約束后，再對其上臂進(jìn)行穩(wěn)固約束，增加了約束穩(wěn)定性，且步驟較簡便[15]。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，主要原因?yàn)樵谑中g(shù)過程中會對患者異常的N9波不斷進(jìn)行調(diào)整，并通過調(diào)整體位使其恢復(fù)至正常范圍，由此可見不良的術(shù)側(cè)上肢體位是導(dǎo)致N9波異常的主要原因，在調(diào)整患者體位后可有效消除術(shù)中存在的不利因素，也能夠避免患者術(shù)后出現(xiàn)肢體麻木、腫脹等并發(fā)癥[16]。

綜上所述，術(shù)側(cè)前臂環(huán)抱于胸前結(jié)合自制上臂約束帶應(yīng)用于神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)可降低患者的N9波異常率，減少肢體功能損傷，并有效避免術(shù)中患者體位移動，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。