49 例鼻出血行鼻內(nèi)鏡下精確止血的效果分析

傅俊 吳玲玲 陳少輝

鼻出血是臨床常見的癥狀之一,可由鼻病引起,亦可由全身疾病所致。鼻出血多為單側(cè),也可以為雙側(cè),可間歇性或持續(xù)性出血［1］。癥狀有輕有重,找出明確的出血點(diǎn)并精確止血是關(guān)鍵。本研究選取本科自2017 年10 月～2020 年12 月收治98 例鼻出血患者,對(duì)其中49 例患者在鼻內(nèi)鏡檢查下,找出明確出血點(diǎn),并予以局部精確止血,首次止血成功率較傳統(tǒng)填塞法明顯提高,收到了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2017 年10 月～2020 年12 月收治98 例鼻出血患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組49 例。實(shí)驗(yàn)組男30 例,女19 例；年齡15～70 歲,平均年齡(42.6±17.4) 歲；病因：鼻腔疾病30 例,高血壓7 例,外傷8 例,其他原因4 例；出血點(diǎn)：黎氏區(qū)28 例,下鼻道10 例,嗅裂5 例,中鼻道后端3 例,下鼻甲后端3 例。對(duì)照組男35 例,女14 例；年齡13～69 歲,平均年齡(40.3±16.6) 歲；病因：鼻腔疾病28 例,高血壓5 例,外傷10 例,其他原因6 例；出血點(diǎn)：黎氏區(qū)29 例,下鼻道5 例,嗅裂10 例,中鼻道后端4 例,下鼻甲后端1 例。兩組患者性別、年齡、病因、出血點(diǎn)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組中高血壓患者檢查治療前予以舌下含服硝苯地平10 mg。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用鼻內(nèi)鏡下精確尋找出血點(diǎn)并局部止血。具體方法：患者采取仰臥位,頭部稍抬高,予以常規(guī)消毒鋪巾。采用0、30°鼻內(nèi)鏡予以檢查。檢查時(shí)采用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉,黏膜自行收縮后暴露鼻腔結(jié)構(gòu),數(shù)分鐘后取出麻醉棉片,根據(jù)麻醉棉片的浸血位置及程度來(lái)判斷鼻腔內(nèi)出血位置及出血量,或者用吸引頭觸碰凝血塊,在內(nèi)鏡觀察下,找到由前往后或者由上往下的“血流”,重點(diǎn)檢查黎氏區(qū),下鼻道和鼻道底的中、后部,中鼻甲和中鼻道,嗅裂,下鼻甲后端,篩竇區(qū),后鼻孔,鼻咽部等。找到血流后,采用順藤摸瓜的方法逆血流方向找出出血點(diǎn)。活動(dòng)性出血點(diǎn)多能見明顯滲血或搏動(dòng)性出血,明確出血點(diǎn)后,視具體情況采用相應(yīng)局部處理。常用有以下幾種方法。①鼻內(nèi)鏡下可見明顯出血點(diǎn),且雙極電凝、等離子止血電極能觸及之部位,如下鼻道、鼻中隔黎氏區(qū)、嗅裂前上部位、中鼻道等,局部予以雙極電凝或者等離子電極止血,雙極電凝輸出功率25 W,直接電凝出血點(diǎn)部位的斷端血管及其周圍,至黏膜發(fā)白為止,創(chuàng)面予以明膠海綿貼敷。術(shù)后予以止血藥止血,并加以抗生素預(yù)防感染。②出血部位較深,出血量較少時(shí),雙極電凝及等離子電極未能有效觸及時(shí),使用明膠海綿裁剪成合適大小,予以局部微填塞,亦可適當(dāng)加壓少量凡士林紗條。術(shù)后應(yīng)用止血藥止血和抗生素預(yù)防感染。③鼻腔可見進(jìn)行性活動(dòng)性出血時(shí),出血部位較深,明膠海綿填塞欠佳時(shí),可根據(jù)出血點(diǎn)附近空間的形狀及大小,將PVF 高膨脹海綿裁剪成與出血點(diǎn)空間相應(yīng)的大小,填塞到出血點(diǎn)及附近,填塞數(shù)片后,以能填滿出血點(diǎn)及其附近空間的1/2～2/3 為基準(zhǔn),因膨脹海綿充分吸收水份后,可以橫向膨脹至2～3 倍,能對(duì)出血點(diǎn)形成有效壓迫。然后用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液5～10 ml 噴射到膨脹海綿上,PVF 高膨脹海綿充分吸水膨脹后緊緊壓迫出血點(diǎn),檢查鼻腔未再出血后結(jié)束手術(shù)。對(duì)鼻出血且合并鼻中隔偏曲患者、高血壓患者較為有效。術(shù)后予以止血藥止血、預(yù)防感染及對(duì)癥等治療。高血壓患者予以控制血壓平穩(wěn),注意休息,保持大便通暢。并根據(jù)不同病因行針對(duì)性病因治療［2］。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)油紗條前、后鼻孔填塞止血?；颊呷∽?用吸引器吸取出鼻腔內(nèi)凝血塊后,以1%丁卡因行鼻腔黏膜表面麻醉,然后將凡士林紗條按照由上向下、由后向前的順序,緊緊填滿出血側(cè)鼻腔,至出血停止。48～72 h 后取出填塞物,如仍再次出血,重新填入新的凡士林紗條。

1.3 觀察指標(biāo) 止血效果分為多次、再次、首次止血成功,比較兩組患者的首次止血成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者首次止血成功率為95.9%,明顯高于對(duì)照組的的81.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者首次止血成功率比較［n(%)］

3 討論

鼻出血為耳鼻喉科常見急癥之一。多數(shù)可自愈,有60%的人會(huì)經(jīng)歷過(guò)鼻出血,約6%的人需要尋求醫(yī)生幫助［3］,在需要醫(yī)療處理的患者中,有約10%的病例病情較為嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)［4］。尤其難治性鼻出血的復(fù)發(fā)率比較高,且其出血部位隱蔽、出血量較大［5］,常不易發(fā)現(xiàn)且止血困難。鼻出血的病因包括鼻部疾病、局部解剖結(jié)構(gòu)異常及某些全身疾病。在此基礎(chǔ)上,機(jī)體受全身因素和局部因素作用可發(fā)生鼻出血［6］。局部原因包括鼻外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇和鼻咽部腫瘤、鼻腔異物、鼻炎、鼻竇炎等；全身原因包括心血管疾病、急性發(fā)熱性傳染病、營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、中毒、血液病等。鼻腔血供主要來(lái)自于篩前、篩后動(dòng)脈和來(lái)自于上頜動(dòng)脈的蝶腭動(dòng)脈分支。任何年齡均可發(fā)生鼻出血,<10 歲及70～79 歲為發(fā)病的高峰期。

鼻腔任何部位均可以發(fā)生鼻出血［7］,兒童鼻出血主要發(fā)生在黎氏區(qū),表現(xiàn)為黎氏區(qū)黏膜糜爛或血管輕度擴(kuò)張,有時(shí)可以看到明顯出血點(diǎn)。而成人黎氏區(qū)黏膜出血與年齡沒(méi)有明確相關(guān)性,在鼻部后端出血中,<50 歲常見的鼻出血部位是下鼻道頂部,而>60 歲則以嗅裂區(qū)出血較為常見。嗅裂區(qū)發(fā)生鼻出血一般較為兇猛,其出血常呈瀑布狀沿鼻中隔流向鼻腔后、下部。中鼻甲后上部、下鼻道后部出血,可根據(jù)血流方向順藤摸瓜找到出血點(diǎn)［4］。

傳統(tǒng)上,臨床常采用凡士林紗條填塞鼻腔,有時(shí)甚至行前后鼻孔聯(lián)合填塞［8］。該法是用凡士林油紗條填塞鼻腔出血部位使其閉塞、從而達(dá)到止血的目的。其取材簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便,但由于未能找到確切的止血點(diǎn),填塞帶有一定盲目性,且由于填塞較緊,易造成患者局部劇烈疼痛、鼻心反射、呼吸困難、局部感染等不適,大大增加鼻腔填塞的并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是老年人［2］。有研究顯示,在抽取或填塞紗條的過(guò)程中,容易出現(xiàn)患者虛脫,甚至休克,尤其是對(duì)患有冠心病、高血壓等心血管疾病的老年患者來(lái)說(shuō),其治療風(fēng)險(xiǎn)更大［9］。而且在處理鼻出血病例過(guò)程中未明確出血部位而進(jìn)行盲目無(wú)效的鼻腔內(nèi)填塞往往造成反復(fù)鼻出血以及鼻黏膜的廣泛損傷［10］。故處于綜合考慮,需盡快找到出血點(diǎn),爭(zhēng)取一次止血成功,保證治療效果［11］。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟,尤其是高清內(nèi)鏡系統(tǒng)的引進(jìn),鼻內(nèi)鏡下精確止血治療鼻出血已成我科常規(guī)治療方法。臨床常用鼻內(nèi)鏡有0、30、70°三種不同角度,直徑為4 mm,其視野清晰,亮度大,又有放大作用,可以清楚觀察到鼻腔至鼻咽部的各個(gè)部位,其較細(xì)的管徑能深入鼻腔,準(zhǔn)確地尋找到出血部位［12］,行相應(yīng)止血治療時(shí),患者所受痛苦較小,療效較好。如在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下,行低溫等離子射頻止血時(shí),對(duì)鼻腔內(nèi)的狹窄空間,尤其是下鼻道后穹隆、嗅裂等部位時(shí),只需內(nèi)鏡和等離子刀即可完成手術(shù)操作,既減輕了鼻腔填塞對(duì)患者造成的疼痛感,等離子器械也可以準(zhǔn)確的觸及出血部位,其產(chǎn)生的損傷面較小,止血范圍僅為電極之間,術(shù)區(qū)黏膜蒼白即可,因?yàn)榈蜏?對(duì)周圍的軟組織損傷較小,可快速止血［3］。又如在鼻內(nèi)鏡支持下行鼻腔后部止血時(shí),可將高膨脹海綿剪成所需的形狀行局部微填塞,與傳統(tǒng)后鼻孔填塞相比,膨脹海綿具有可塑性,對(duì)鼻出血部位的四周壓力比較均衡,操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單快捷。既減少了后鼻孔盲填時(shí)對(duì)患者造成的痛苦,亦不會(huì)因患者打噴嚏、咳嗽等動(dòng)作而使填塞物松動(dòng)、移位甚至脫落,導(dǎo)致再次出血［13］。亦有多項(xiàng)研究表明,在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下,精確檢查并定位出血點(diǎn)后,用雙極電凝法對(duì)難治性鼻出血患者進(jìn)行治療,可顯著提升一次治愈率,且有助于降低復(fù)發(fā)率,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)病情早日康復(fù)［14,15］。

綜上所述,在鼻內(nèi)鏡支持和引導(dǎo)下,快速精確的找到出血部位,并用明膠海綿或高分子膨脹海綿局部微填塞、電凝、低溫等離子射頻等方式,對(duì)鼻腔內(nèi)破裂位置進(jìn)行快速有效的止血,有利于減少患者出血量,促進(jìn)鼻黏膜和正常通氣的恢復(fù)。在條件許可的情況下,鼻出血患者及時(shí)早期的鼻內(nèi)鏡下精準(zhǔn)止血能大幅提高首次止血成功率,減少鼻內(nèi)填塞對(duì)黏膜造成的損傷,且能降低傳統(tǒng)填塞法所帶給患者的痛苦,符合微創(chuàng)外科的觀念,且改善鼻腔狀態(tài),更有利于后期鼻腔功能恢復(fù),療效確切,值得臨床推薦應(yīng)用。