基于區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的糖尿病藥物治療管理模式實(shí)踐效果

劉彥儒, 劉小林，龔婧如，陸惠平，朱琦敏，趙 輝，周衛(wèi)英，汪勇東

0 引 言

糖尿病患病率逐年上升，目前我國(guó)2型糖尿病患病率高達(dá)10.4%[1-2]，糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥[3-4]，有研究顯示，30.0%的中國(guó)糖尿病患者伴發(fā)高血壓，12.2%伴發(fā)血脂異常，29.8%為高血糖伴發(fā)高血壓及血脂異?；颊遊5]。因此，糖尿病患者多重用藥情況普遍存在。在服藥的患者中，有50%以上存在藥物相關(guān)問(wèn)題(drug related problems，DRPs)[6]。那么就需要對(duì)患者進(jìn)行一種有效的藥學(xué)服務(wù)來(lái)提高療效，減少藥物相關(guān)問(wèn)題。作為區(qū)域性綜合醫(yī)院，我院牽頭組建了包含21家二級(jí)?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)協(xié)作網(wǎng)，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院藥師，在分級(jí)診療的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥物治療管理(medication therapy management，MTM)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式[7]，為糖尿病患者提供區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的藥物服務(wù)，干預(yù)糖尿病患者的用藥，現(xiàn)將實(shí)踐結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取上海市浦東醫(yī)院及聯(lián)合社區(qū)內(nèi)分泌門(mén)診2020年4月至7月期間糖尿病患者，共篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者128例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為2型糖尿??；②患者神志清醒、智力正常，與藥師溝通無(wú)障礙；③患者知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能?chē)?yán)重異常者；②不愿意配合干預(yù)治療者。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[(2017)倫理審字(QWJWXKJS-01)號(hào)]，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有研究對(duì)象在入組時(shí)均進(jìn)行了系統(tǒng)的調(diào)查，包括患者基本信息、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括近10 d內(nèi)實(shí)驗(yàn)室血生化指標(biāo)，主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)等。同時(shí)評(píng)估患者疾病認(rèn)知、疾病自我管理、用藥依從性及疾病控制情況、用藥情況等。對(duì)照組給予常規(guī)糖尿病管理模式，包括門(mén)診就診、復(fù)診指導(dǎo)，管理期間進(jìn)行常規(guī)健康宣教，并及時(shí)解答患者疑惑，提供康復(fù)指導(dǎo)建議等。觀察組給予區(qū)域協(xié)作的糖尿病藥物治療管理服務(wù)模式：①區(qū)域藥師協(xié)作藥物治療管理服務(wù)體系構(gòu)建：由我院作為牽頭單位，與區(qū)域內(nèi)4家社區(qū)服務(wù)中心建立服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由上海市浦東醫(yī)院提供技術(shù)和知識(shí)支持，建立慢病管理平臺(tái)收集患者信息，并通過(guò)微信平臺(tái)或面對(duì)面提供藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。②協(xié)作藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展：在建立患者電子檔案后，根據(jù)Morisky評(píng)分或血糖控制情況將患者分為一般患者(Morisky≥6且無(wú)藥物治療問(wèn)題)和重點(diǎn)患者(Morisky<6或有藥物治療問(wèn)題)，一般患者建議社區(qū)就診，并分別在3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。重點(diǎn)患者由醫(yī)院藥師和社區(qū)藥師共同管理，進(jìn)行居家隨訪，并通過(guò)MTM開(kāi)展用藥教育、藥物重整以及不良反應(yīng)上報(bào)等藥學(xué)服務(wù)、上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診模式，根據(jù)患者的臨床情況、個(gè)人要求、心理及家庭等因素，制訂個(gè)體化治療方案，防止和減低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。分別在1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括個(gè)人生活行為、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，并根據(jù)個(gè)人情況及血糖控制情況給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)，主要包括指導(dǎo)藥物的使用、指導(dǎo)煙酒的控制、提供體育鍛煉以及能量攝入的建議。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比2組患者干預(yù)前后血糖控制水平、血糖達(dá)標(biāo)率、糖尿病自我管理能力、用藥依從性評(píng)分。

1.3.1 血糖控制水平根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》的建議，將FPG<7.00 mmol/l者定義為控制滿意，F(xiàn)PG≥7.00 mmol/l者定義為控制不滿意，其中FPG控制率(%)=控制滿意患者人數(shù)/所有患者人數(shù)×100%；將HbAlc<7%者定義為HbAlc控制滿意，F(xiàn)PG≥7%者定義為控制不滿意，其中HbAlc控制率(%)=控制滿意患者人數(shù)/所有患者人數(shù)×100%。

1.3.2 用藥依從性評(píng)分采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷[5]對(duì)糖尿病用藥情況進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷滿分為8分，8分為依從性良好，6～7分為中等，<6分為差。

1.3.3 糖尿病自我管理能力采用糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA)[8]，該量表分別反映普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、藥物等6個(gè)內(nèi)容，得分越高提示自我管理行為越好，80分以上為自我管理行為良好，60～80分為中等，60分以下為較差?？舍槍?duì)調(diào)查結(jié)果給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)，幫助患者提高自我管理能力，該量表是目前應(yīng)用最廣泛的糖尿病患者自我管理自評(píng)工具[9]。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料研究過(guò)程中因患者中途退出或其他原因失訪者5例，最終符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者128例，對(duì)照組和觀察組各64例。對(duì)照組和觀察組平均年齡分別為(62.2±9.8)歲和(60.5±10.5)歲，男性占比分別為50%和54.69%，BMI平均值分別為(25.8±3.6)kg/m2和(26.0±5.7)kg/m2，納入研究時(shí)的Morisky評(píng)分平均值分別為(6.56±1.55)分和(6.67±1.22)分，上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外，2組患者的文化程度分布、家庭人均收入分布、醫(yī)療費(fèi)用支出方式以及使用降糖藥物類別之間的差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組患者基線資料基本一致，具有可比性。

2.2 干預(yù)前后血糖控制情況干預(yù)前2組FBG和HbAlc差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組FBG和HbAlc均顯著低于干預(yù)前，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病患者干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.3 干預(yù)前后Morisky評(píng)分及SDSCA評(píng)分比較干預(yù)前2組Morisky評(píng)分及SDSCA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組Morisky評(píng)分及SDSCA評(píng)分顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，且均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者干預(yù)前后用藥依從性評(píng)分及血糖自我管理能力比較分)

2.4 干預(yù)前后血糖控制率比較觀察組FBG控制率及HbAlc控制率均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化進(jìn)程的加快分級(jí)，我國(guó)人民的疾病譜正發(fā)生著顯著的變化，糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病成為目前重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[10-11]。藥學(xué)服務(wù)是提高這些重大疾病治療效果，維護(hù)人民群眾生命健康的重要環(huán)節(jié)[12]。近年來(lái)，隨著國(guó)家分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)水平有了長(zhǎng)足進(jìn)步，然而上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)尚未打破壁壘，存在不連貫性，嚴(yán)重阻礙了藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

國(guó)家衛(wèi)生健康部門(mén)在推進(jìn)醫(yī)療改革的政策中，對(duì)如何推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提出了具體的指導(dǎo)意見(jiàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)》的通知中提出[13]，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，鼓勵(lì)臨床藥師通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程方式指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和簽約慢性病患者合理用藥，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》的通知中提出[14]，推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)，確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)定位，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)療聯(lián)合體藥學(xué)服務(wù)整體能力和水平。這些政策對(duì)于促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化具有重要指導(dǎo)意義。

本研究所開(kāi)展的基于區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的糖尿病藥物治療管理模式，正是按照國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)的指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行的積極探索。通過(guò)這種模式，患者在糖尿病藥物治療中的依從性(Morisky評(píng)分)及糖尿病自我管理能力(SDSCA評(píng)分)均顯著提高，血糖控制情況也明顯好于對(duì)照組。研究結(jié)果充分證實(shí)了區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的糖尿病藥物治療管理可有效提高糖尿病患者的治療效果，是一種非常適合于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式。區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的服務(wù)模式能夠發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)藥物治療管理服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診，可以為患者提供連續(xù)的藥物治療管理，確?；颊咧委熑^(guò)程的安全性和有效性。研究表明，患者自身掌握疾病知識(shí)和用藥依從性成正相關(guān)[15]，本研究所開(kāi)展的全方位藥學(xué)管理服務(wù)，鼓勵(lì)患者全程參與管理糖尿病及藥物治療，有效地提高了患者的依從性。同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)依賴于統(tǒng)一規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理模式[16]，我們?cè)趨^(qū)域協(xié)作藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中建立了統(tǒng)一的社區(qū)和二級(jí)醫(yī)院的糖尿病藥物治療管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了基層糖尿病的管理，使患者得到了同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為重要的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在慢性病的分級(jí)診療工作中扮演著重要角色[17]，社區(qū)藥師也是做好慢病藥物治療管理的關(guān)鍵，其綜合素質(zhì)及專業(yè)水平關(guān)系到為患者提供藥物治療管理服務(wù)的效果。在接下來(lái)的協(xié)作中要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)社區(qū)藥師的系統(tǒng)化培訓(xùn)，促進(jìn)基層藥學(xué)資源的整合，使基層醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)能力在協(xié)作中不斷提升。此外，根據(jù)上下協(xié)作的需要，非常有必要建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者處方信息共享的平臺(tái)，通過(guò)豐富后臺(tái)服務(wù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，為藥學(xué)協(xié)作提供強(qiáng)力的輔助，提高慢性病管理的效果和效率。