唐寒梅 張勝康 顏覓 袁聃 曹涵涓 張小兵 白麗瓊 易恒仲 唐細(xì)良
近年來,肺結(jié)核與2型糖尿病共病(pulmonary tuberculosis-type 2 diabetes mellitus,PTB-T2DM)[1]在臨床上越來越常見,根據(jù)結(jié)核病發(fā)病的病因分析,成人結(jié)核病發(fā)病患者中有15%是由糖尿病因素引起[2]。已有研究表明,T2DM患者發(fā)生結(jié)核病風(fēng)險是普通人群的3.59倍[3]。這對全球的結(jié)核病防控造成了很大的威脅。T2DM患者由于代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能受損,導(dǎo)致易并發(fā)肺結(jié)核, PTB和T2DM都是慢性消耗性疾病,并發(fā)時癥狀嚴(yán)重,病情進展較快,治療效果欠佳,營養(yǎng)不良發(fā)生率達到35.6%~71.2%[4-6],是結(jié)核病患者中需要重點監(jiān)控及加強管理的一類人群。因此,營養(yǎng)支持是PTB-T2DM患者輔助治療的重要措施。本研究在糖尿病型專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用益生菌,探索對PTB-T2DM伴營養(yǎng)不良患者的治療效果,旨在為準(zhǔn)確評價PTB-T2DM患者營養(yǎng)狀況并制定相關(guān)營養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)。
一、研究對象
按隨機數(shù)字表法將2018年1月5日開始在湖南省胸科醫(yī)院收治的 PTB-T2DM伴營養(yǎng)不良的患者納入觀察組和對照組,至2020年12月15日觀察組共納入75例,其中男60例(80.0%),女15例(20.0%),年齡范圍18~80歲,平均年齡(60.8±8.6)歲,營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening 2002,NRS2002)評分為(4.5±0.9)分;對照組納入75例,治療期間,因不能繼續(xù)營養(yǎng)治療剔除3例,最終納入72例,其中男51例(70.8%),女21例(29.2%),年齡范圍18~83歲,平均年齡(57.9±10.6)歲,NRS2002評分為(4.4±0.9)分。兩組納入患者的性別分布(χ2=2.117,P=0.145)、年齡(t=1.020,P=0.311)、NRS2002評分(t=0.684,P=0.495),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
二、納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)
1. 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~85歲;(2)初治肺結(jié)核患者;(3)并發(fā)T2DM患者;(4)伴有營養(yǎng)不良患者。PTB的診斷符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[7]標(biāo)準(zhǔn),T2DM診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8],PTB患者營養(yǎng)不良診斷是經(jīng)營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)《結(jié)核病營養(yǎng)治療專家共識》[9]專業(yè)評估后判定。
2. 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肝、腎疾病,腫瘤,以及患自身免疫性疾病的患者;(2)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者(糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等);(3)不能接受抗結(jié)核、降糖藥品治療,以及有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證患者;(4)不愿意參與研究的患者。
3. 剔除標(biāo)準(zhǔn):治療依從性差,中途不能繼續(xù)營養(yǎng)治療。
三、樣本量計算
采用優(yōu)劣性臨床試驗的樣本量計算公式:n=(Uα+Uβ)22P(1-P)/(P1-P0)2。n為每一組所需要的樣本量,其中α取0.05,β取0.1,P0取50.1%,P1取 25.5%[10],計算得n=(1.65+1.28)2×2×0.378×(1-0.378)/(0.255-0.501)2≈68例,考慮10%的失訪,各組需納入75例患者,擬需納入研究對象150例。
四、研究方法
納入患者給予抗結(jié)核藥品治療及降糖藥品等常規(guī)治療并進行糖尿病飲食宣教。且兩組患者均在入組后24 h內(nèi)給予本院營養(yǎng)科配制的低GI型腸內(nèi)營養(yǎng)液,營養(yǎng)液制劑配制標(biāo)準(zhǔn):粉劑(低GI型全營養(yǎng)素50 g、乳清蛋白30 g、谷氨酰胺5 g、微量元素3 g、水溶性維生素1 g、脂溶性維生素1 g),熱量按25~30 kcal·kg-1·d-1,加適量溫開水溶解配制成600 ml乳劑,分別于每日10:00、14:00、19:00服用200 ml。觀察組在以上基礎(chǔ)上加用復(fù)合益生菌顆粒(上海勵成營養(yǎng)科技有限公司生產(chǎn),2 g/包),主要包括乳酸菌、長雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌、副干酪乳桿菌等,用溫水沖服或者加入營養(yǎng)液中一起服用,4 g/d,兩組患者連續(xù)營養(yǎng)治療14 d。
五、觀察指標(biāo)
營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),包括治療前和治療14 d后血清白蛋白(Alb)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI);血糖指標(biāo),包括治療前和治療14 d后空腹血糖;計算:體質(zhì)量變化百分比=(治療后體質(zhì)量-治療前體質(zhì)量)/治療前體質(zhì)量×100%;不良反應(yīng)指標(biāo),包括治療前和治療14 d后腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、消化道出血等胃腸道癥狀發(fā)生情況。
六、倫理學(xué)審查
本研究經(jīng)過湖南省胸科醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(LS2020111101),所有納入研究者均簽署知情同意書。
七、統(tǒng)計學(xué)處理
一、 兩組患者營養(yǎng)治療前后營養(yǎng)狀況
1. 觀察組治療前后營養(yǎng)狀況:Hb、Alb、TP、BMI治療后均高于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為5.024、3.952、4.342、4.957,P值均<0.01)(表1)。
2. 對照組治療前后營養(yǎng)狀況:Hb、Alb、TP治療后均高于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.234、3.137、4.273,P值均<0.01);BMI在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。
3. 觀察組與對照組營養(yǎng)治療14 d后比較:觀察組Hb、Alb、BMI上升值均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.667、2.023、2.288,P值分別為0.008、0.046、0.023)(表1)。
表1 不同營養(yǎng)觀察指標(biāo)在兩組患者治療前后的比較
二、兩組患者營養(yǎng)治療前后血糖水平比較
1. 觀察組治療前后血糖水平:觀察組治療后空腹血糖為(7.18±1.91) mmol/L,低于治療前的(9.50±3.55) mmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.073,P<0.05)。
2. 對照組治療前后血糖水平:對照組治療后空腹血糖為(8.08±3.55) mmol/L,低于治療前的(9.52±4.37) mmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.510,P<0.01)。
3. 觀察組與對照組營養(yǎng)治療14 d后血糖水平:觀察組空腹血糖為(7.18±1.91) mmol/L,低于對照組的(8.08±3.55) mmol/L,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.438,P=0.151)。
三、兩組患者營養(yǎng)治療期間胃腸道反應(yīng)
在整個營養(yǎng)治療期間,觀察組患者腹脹、腹瀉、便秘發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。而出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05),兩組均未出現(xiàn)消化道出血的情況。在治療期間發(fā)生上述癥狀的患者給予對癥處理后均有好轉(zhuǎn)(表2)。
表2 兩組患者營養(yǎng)治療期間胃腸道反應(yīng)比較
近年來,PTB和T2DM的關(guān)系得到越來越多學(xué)者的關(guān)注,結(jié)核病與T2DM共病患者的預(yù)后欠佳,與無T2DM的PTB患者相比,具有更高的治療失敗率、復(fù)發(fā)率和病亡率[11]。這兩種疾病的共病,對全球公眾健康的影響要遠遠高于單一PTB或者T2DM的危害[12]。呂和等[13]對PTB-T2DM患者調(diào)查研究顯示,PTB-T2DM患者能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入均明顯低于T2DM患者。也有研究表明,PTB-T2DM患者大多存在不同程度的營養(yǎng)不良,且大多數(shù)為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[4]。一方面,T2DM患者血糖控制與飲食密切相關(guān),需控制熱量、適量蛋白質(zhì)飲食,且需要終生營養(yǎng)治療。另一方面,肺結(jié)核患者由于處于高代謝狀態(tài),需要進食高熱量、高蛋白飲食糾正負(fù)氮平衡,兩種疾病共存時,既要保證營養(yǎng),又要控制血糖穩(wěn)定,無疑增加了患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的機會。因此,這類患者營養(yǎng)支持必不可少,《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》[1]也將營養(yǎng)支持作為結(jié)核病與T2DM共病的治療管理中不可缺少的一部分。
本研究中,觀察組和對照組患者均選用低GI型腸內(nèi)營養(yǎng),結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況,提高免疫力,同時有利于控制患者的血糖水平,這與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[14-15]。張勝康等[16]對耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)治療,也取得較好效果。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善機體營養(yǎng)狀況,促進胃酸分泌和胃腸蠕動,維護胃腸道黏膜屏障功能,減少細(xì)菌易位,從而減少感染性癥狀的發(fā)生[17-18]。
本研究發(fā)現(xiàn),益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地改善PTB-T2DM患者腸道功能,這表明乳酸菌、長雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌等益生菌能夠有效糾正腸道菌群失衡,維持腸道黏膜屏障完整性,降低腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。一般情況下,腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等不耐受的癥狀,并且胃腸道反應(yīng)在抗結(jié)核藥品和降糖藥同時治療時最常見。有研究提示,當(dāng)兩者聯(lián)用時,30%的患者會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),若不及時干預(yù),則會影響治療效果以及降低患者依從性,對整個治療過程產(chǎn)生負(fù)面影響[19]。近年來,益生菌在PTB-T2DM患者中的應(yīng)用越來越廣泛,Lin等[20]研究發(fā)現(xiàn),通過給患者補充益生菌干酪乳酸菌可以改善抗結(jié)核藥品治療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng),有助于抗結(jié)核治療中腸道菌群紊亂的恢復(fù)。Ejtahed 等[21]給T2DM患者每日添加300 g益生菌酸奶后發(fā)現(xiàn),糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平顯著降低,且紅細(xì)胞超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的活性均顯著增加。
本研究不足之處:(1)營養(yǎng)干預(yù)時間過短,影響試驗結(jié)果的有效性,未來研究會進一步延長觀察時間。(2)本研究納入的觀察指標(biāo)較少,缺少患者感染、免疫等評價數(shù)據(jù),在今后的研究中將進一步補充完善,并進行有關(guān)不同預(yù)防和治療措施的對比研究。(3)本研究存在一些潛在偏倚,尚需要高質(zhì)量多中心研究進行驗證。
綜上所述,益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)用于PTB-T2DM患者的治療,可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況,調(diào)節(jié)患者腸道菌群,提高消化和吸收能力,減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生,促進疾病康復(fù)。