前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防對冠狀動脈旁路移植術(shù)后機(jī)械通氣患者壓力性損傷發(fā)生率的影響

楊璐，劉潺潺，金子琛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450000)

冠脈綜合征為臨床常見疾病，患者群體以中老年人為主，多合并慢性心力衰竭，是由于心肌缺氧、缺血所致，冠脈介入術(shù)是臨床常用治療方案。冠狀動脈旁路移植術(shù)后機(jī)械通氣是心臟功能恢復(fù)期間必要措施，尤其對伴有低氧血癥、低心排血量綜合征患者需長時(shí)間機(jī)械通氣[1]。呼吸機(jī)的不斷改良及推廣使無創(chuàng)機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用于臨床，其使用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大。但機(jī)械通氣需長時(shí)間臥床，提高壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者住院時(shí)間。前瞻性評估可分析患者實(shí)際情況并評估不良事件發(fā)生危險(xiǎn)程度，同時(shí)根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級預(yù)防給予針對性干預(yù)，有助于減少不良事件發(fā)生[2]。本研究選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠狀動脈旁路移植術(shù)后機(jī)械通氣患者，以分析前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防的價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年9月至2020年6月冠狀動脈旁路移植術(shù)后機(jī)械通氣患者109例，根據(jù)建檔時(shí)間不同分為兩組，其中2018年9月至2019年8月建檔的54例實(shí)施常規(guī)護(hù)理為對照組，另2019年9月至2020年6月建檔的55例在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防為觀察組。對照組男33例，女21例；年齡55 ～71歲，平均(62.95±3.29) 歲；體質(zhì)量53 ～79 kg，平均(65.83±6.05) kg；合并糖尿病19例。觀察組男30例，女25例；年齡54 ～73 歲，平均(63.21±3.54) 歲；體質(zhì)量52 ～82 kg，平均(66.38±6.21) kg；合并糖尿病21例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠狀動脈旁路移植術(shù)指征：左主干病變、心功能不全、三支病變、嚴(yán)重心肌梗死并發(fā)癥、合并糖尿病、抗血小板藥物過敏( 符合其一)；患者知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期急性腦梗死發(fā)作；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重高血壓、糖尿病未控制；藥物依賴史；合并食管—?dú)夤墀浀脱獕?、活動性咯血、肺大皰或肺囊腫、縱隔氣腫。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理，給予常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)，明確術(shù)后注意事項(xiàng)，加強(qiáng)病房巡視，注意對患者進(jìn)行心理護(hù)理。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防：(1)前瞻性評估：采用Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該表包括性別( 男1 分、女2 分)、年 齡(14 ～49 歲1 分、50 ～64 歲2 分、65 ～74 歲3分、75 ～80 歲4 分、＞80 歲5 分)、體形(0 ～3 分)、體重及身高(20 ～24.9 kg/m2為0 分、25 ～29.9 kg/m2為1 分，＞30 kg/m2為2 分，＜20 kg/m2為3 分)、皮膚類型( 健康為0 分，薄、干燥、水腫、潮濕、顏色差各1 分，裂開2 分，紅斑3 分)、運(yùn)動能力( 能力完全0分，煩躁不安1 分，冷漠的2 分，限制的3 分，遲鈍4 分，固定5 分)、營養(yǎng)狀況( 營養(yǎng)篩查評分評估)、食欲( 缺乏為1 分，否則0 分)、控便能力( 完全控制0 分，偶失禁1 分，尿或大便失禁2 分，大小便失禁3 分)、心血管及全身狀況( 多器官衰竭8 分，單器官衰竭或外周血管病5 分，貧血2 分，吸煙1 分)、藥物治療情況(抗菌素/ 細(xì)胞毒性藥/ 大劑量膽固醇4 分，外科手術(shù)且手術(shù)時(shí)間2 ～6 h 為5 分，手術(shù)時(shí)間＞6 h 為8 分) 等。評分結(jié)果：10 ～15 分表示輕度危險(xiǎn)，16 ～20 分為高度危險(xiǎn)，＞20 分為極度危險(xiǎn)。(2) 整體護(hù)理干預(yù)：組織護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷相關(guān)知識及干預(yù)措施培訓(xùn)，確保熟練掌握，定時(shí)監(jiān)測生命體征，分析壓力性損傷發(fā)生情況，并進(jìn)行翻身護(hù)理；保持傷口清潔、干燥，采用無菌紗布敷料覆蓋；關(guān)注受壓部位，進(jìn)行按摩護(hù)理，及時(shí)更換衣物，保持被褥、衣物干燥；及時(shí)清理大小便；對出現(xiàn)潰爛皮膚或有潰瘍傾向皮膚以紅外線頻譜治療儀照射。(3) 根據(jù)前瞻性評估結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防護(hù)理干預(yù)：①輕度危險(xiǎn)：在整體護(hù)理基礎(chǔ)上給予床墊或泡沫墊，每2 h 翻身1 次；對患者家屬健康宣教，促使了解DVT 發(fā)生機(jī)制及注意事項(xiàng)，及時(shí)更換患者體位，指導(dǎo)被動進(jìn)行足部背屈運(yùn)動，用45℃左右溫水為患者泡腳，2 次/d，30 min/ 次；患肢抬高約25 cm，避免下肢腫脹，患者清醒后鼓勵(lì)盡早下床活動，行站立練習(xí)3 min/次，坐立練習(xí)5 min/次，3 次/d；②高度危險(xiǎn)：在輕度危險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上替換為充氣墊，給予按摩油及壓瘡保護(hù)貼，制定個(gè)性化營養(yǎng)方案；③極度危險(xiǎn)：在高度危險(xiǎn)基礎(chǔ)上給予肘部、足跟保護(hù)器，每1 h 翻身1次，鼓勵(lì)進(jìn)行下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 統(tǒng)計(jì)兩組壓力性損傷發(fā)生率。壓力性損傷判定標(biāo)準(zhǔn)參考《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南》[3]。(2) 統(tǒng)計(jì)兩組入院6 h、入院3 d、入院5 d Waterlow 評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：10 ～15 分表示輕度危險(xiǎn)，16 ～20 分為高度危險(xiǎn)，＞20 分為極度危險(xiǎn)。(3) 統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院時(shí)間。(4) 比較兩組護(hù)理滿意度，以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[4]進(jìn)行評估，共19 項(xiàng)，每項(xiàng)1 ～5 分，分為很滿意(＞85 分)、較滿意(70 ～85 分)、不滿意( ＜70 分)，滿意度=( 很滿意+ 較滿意)/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)壓力性損傷2例，對照組出現(xiàn)壓力性損傷9例。兩組比較，觀察組壓力性損傷發(fā)生率3.64%(2/55)低于對照組16.67%(9/54)(χ2=5.099，P=0.024)。

2.2 兩組入院后不同時(shí)間Waterlow 評分比較

入院3 d、5 d觀察組Waterlow評分較對照組低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組入院后不同時(shí)間Waterlow評分比較(± s )單位：分

表1 兩組入院后不同時(shí)間Waterlow評分比較(± s )單位：分

例數(shù) 入院6 h 入院3 d 入院5 d 組別觀察組 55 19.27±1.56 15.33±1.39 11.18±1.21對照組 54 18.93±1.67 16.85±1.48 14.49±1.36 t 1.099 5.528 13.430 P 0.274 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住lCU 時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間及住院時(shí)間較對照組短(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住lCU 時(shí)間及住院時(shí)間比較(± s )

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住lCU 時(shí)間及住院時(shí)間比較(± s )

通氣時(shí)間(h) 住ICU 時(shí)間(d) 住院時(shí)間(.64±5.29 3.98±0.83 14.81±3.2組別 例數(shù) 機(jī)械d)觀察組 55 485對照組 54 50.33±5.41 4.74±0.92 16.39±3.76 t 1.649 4.530 2.349 P 0.102 ＜0.001 0.021

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度92.73% 高于對照組77.78%(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療心肌缺血的有效術(shù)式，對改善患者預(yù)后有積極作用，但患者在接受全麻、體外循環(huán)、低體溫等過程中存在輸入大量人工液體、失血、手術(shù)創(chuàng)傷等打擊，致使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，增加毛細(xì)血管通透性及組織間滲出液，甚至出現(xiàn)水腫癥狀，動脈血氧分壓呈低水平表達(dá)，明顯降低動脈肺泡氧合度及肺順應(yīng)性[5-6]。同時(shí)冠狀動脈旁路移植術(shù)后心臟功能需要時(shí)間恢復(fù)，心功能較差，易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后需給予機(jī)械通氣治療。但術(shù)后機(jī)械通氣對患者影響是多方面的需患者長時(shí)間臥床，易產(chǎn)生壓力性損傷。壓力性損傷會造成血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織壞死，促使皮膚失去正常防御功能，不利于預(yù)后改善[7]。因此，如何預(yù)防術(shù)后壓力性損傷是臨床護(hù)理重要目標(biāo)。

壓力性損傷影響因素較多，有研究顯示，心臟外科術(shù)后成人患者壓力性損傷發(fā)生率較高，年齡、性別、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)中最低體溫均是壓力性損傷發(fā)生的影響因素[8]。前瞻性評估是根據(jù)患者實(shí)際情況評估壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)程度的方法，可根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分級，有助于進(jìn)行針對性干預(yù)[9-10]。本研究選擇Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行前瞻性評估，可明確患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及影響壓力性損傷發(fā)生的主要原因，有助于指導(dǎo)臨床制定干預(yù)措施。在前瞻性評估結(jié)果基礎(chǔ)上，通過分級預(yù)防制定護(hù)理計(jì)劃，有助于提高干預(yù)的針對性及護(hù)理質(zhì)量，避免盲目干預(yù)。本研究首先對患者進(jìn)行整體護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防壓力性損傷[11-12]。在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級預(yù)防，可明顯減少壓力性損傷發(fā)生。因此，本研究中觀察組壓力性損傷發(fā)生率較對照組低，入院3 d、5 d 觀察組Waterlow 評分較對照組低。前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防可是使護(hù)理人員及時(shí)掌握患者情況，對恢復(fù)較好患者及早停止機(jī)械通氣、轉(zhuǎn)入普通病房，有助于盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，且可避免患者由于壓力性損傷延長住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間及住院時(shí)間較對照組短，提示前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防可縮短患者康復(fù)進(jìn)程。另外，觀察組護(hù)理滿意度較對照組高，提示患者對前瞻性評估及分級預(yù)防有較高認(rèn)可度。

綜上所述，前瞻性評估聯(lián)合分級預(yù)防應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后機(jī)械通氣患者，可降低壓力性損傷發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。