經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全的臨床分析

梁雨，冷宗祥

[1.吉林省人口生命科學技術研究院(吉林省生殖保健醫(yī)院) 婦產(chǎn)科，吉林 長春 130000；2.吉林省婦幼保健院(吉林省產(chǎn)科質(zhì)量控制中心) 婦產(chǎn)科，吉林 長春 130000]

宮頸機能不全是導致妊娠中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的常見病因之一，目前臨床治療宮頸機能不全的主要手段為宮頸環(huán)扎術，以經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術最為常見[1]。宮頸環(huán)扎術可以加強宮頸管的張力，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔宮腔內(nèi)壓力及胎兒附屬物的重力，阻止宮頸口擴張，延長孕周，增加胎兒存活幾率，改善妊娠結局。本文通過回顧性分析不同孕周、手術時機治療宮頸機能不全對分娩孕周及胎兒存活率的影響，總結治療經(jīng)驗，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年2月在吉林省婦幼保健院( 吉林省產(chǎn)科質(zhì)量控制中心) 住院，行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術，并已結束分娩的患者共346 名。其中預防性宮頸環(huán)扎159例，緊急性宮頸環(huán)扎187例?；颊吣挲g21 ～40 歲，平均(31.11±3.68) 歲。妊娠次數(shù)為1 ～6次，平均(2.25±1.03) 次。其中初孕患者80例，自然流產(chǎn)史的患者209例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1) 宮內(nèi)妊娠，單活胎；(2) 經(jīng)陰道彩超提示宮頸長度＜25 mm 或?qū)m頸內(nèi)口呈“Y”型、“V”型、“U”型擴張；(3) 既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)病史。

排除標準：(1) 流產(chǎn)不可避免；(2) 胎膜已破；(3)胎兒畸形、死胎；(4) 孕婦有發(fā)熱、存在感染征象；(5)孕婦患有嚴重的內(nèi)外科疾病，不宜繼續(xù)妊娠。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

術前提檢血、凝血常規(guī)、肝腎功、心電圖等，還需檢測CRP，陰道分泌物檢查，支原體、衣原體、B-鏈球菌、經(jīng)陰道宮頸彩超，沒有手術禁忌條件進行手術，對于緊急性宮頸環(huán)扎，術前、術后可應用抑制宮縮藥物。

1.3.2 手術方法

本研究患者均采用McDonald 方法進行宮頸環(huán)扎，排空膀胱，取膀胱截石位，頭低臀高，置窺器充分暴露宮頸，暴露困難時可使用陰道拉鉤，靠近陰道穹隆部宮頸內(nèi)口處，4 點處進針，2 點處出針；10 點處進針，8 點處出針；勒緊環(huán)扎帶，6 點處打結?？p針以穿透宮頸組織2/3 為宜，不穿透黏膜層，縫合完成后打結，線結松緊以閉合宮頸管為宜。

殘余宮頸較短或?qū)m口擴張( ＜4 cm)，胎囊已凸出宮頸外口，甚至有因胎囊遮擋不能完整暴露宮頸，需由助手持帶有碘酒棉球或紗條的卵圓鉗向?qū)m腔內(nèi)還納胎胞，暴露宮頸，術者持卵圓鉗輕輕向外鉗夾宮頸，逐步縫合，還納胎囊時切勿用力過度，避免造成胎膜破損，打結時緩慢退出宮腔內(nèi)堵塞胎囊的卵圓鉗，不可突然撤出。

1.3.3 術后治療

(1)保持外陰干燥、清潔，避免便秘及增加腹壓；(2)如有宮縮，應用宮縮抑制劑；(3) 必要時應用抗生素預防感染，并嚴密監(jiān)測相關感染指標；(4)監(jiān)測孕婦體溫、宮縮、陰道流液、胎心情況；(5)術后第2 天檢查內(nèi)診、宮頸彩超、血常規(guī)、CRP 等，病情穩(wěn)定出院；(6) 門診監(jiān)測宮頸情況；(7)孕期無異常，妊娠37 周左右拆除縫線；若孕期出現(xiàn)規(guī)律宮縮、胎膜早破、感染等情況，根據(jù)病情，隨時拆除縫線。

1.4 觀察指標

不同手術時機下宮頸環(huán)扎術對妊娠分娩孕周及胎兒存活率的影響。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用excel 進行數(shù)據(jù)整理，SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 預防性宮頸環(huán)扎術與緊急性宮頸環(huán)扎術療效比較

預防性環(huán)扎組胎兒存活率、足月率均高于緊急性環(huán)扎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 預防性宮頸環(huán)扎術與緊急性宮頸環(huán)扎術療效比較

2.2 緊急性宮頸環(huán)扎手術中，宮頸不同狀態(tài)時手術療效比較

宮頸短縮孕婦胎兒存活率、足月率均高于胎囊凸出孕婦，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 緊急性宮頸環(huán)扎術療效比較

2.3 不同孕周行緊急性宮頸環(huán)扎術的療效比較

孕20 周前行宮頸環(huán)扎術胎兒存活率、足月率均高于孕20 周后手術，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。孕24 周前行宮頸環(huán)扎術胎兒存活率、足月率均低于孕24 周后手術，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表3 孕20 周前與孕20 周后緊急性宮頸環(huán)扎術的療效比較

表4 孕24 周前與孕24 周后緊急性宮頸環(huán)扎術的療效比較

2.4 自然流產(chǎn)次數(shù)對宮頸環(huán)扎療效的影響

有1 次自然流產(chǎn)史的孕婦，胎兒存活率、足月率均高于自然流產(chǎn)史≥2 次的孕婦，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 自然流產(chǎn)次數(shù)對宮頸環(huán)扎療效的影響

3 討 論

宮頸機能不全是指妊娠未足月前，在無宮縮、無腹痛及其他流產(chǎn)誘因的情況下發(fā)生的宮頸進行性短縮、展平、擴張，不能繼續(xù)維持妊娠，從而導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。病因分為先天性宮頸組織發(fā)育不良和后天性宮頸損傷，后天性宮頸損傷主要為分娩和引產(chǎn)造成的宮頸裂傷、反復機械性宮頸擴張、宮頸過度治療、宮頸錐切等?，F(xiàn)臨床對于宮頸機能不全的診斷缺乏明確標準，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及超聲檢查，在排除其他流產(chǎn)因素(如宮縮、感染、胎盤因素、胎膜早破、外力碰撞等)后方可診斷。宮頸短縮常見于18 ～22 周，宮頸長度開始測量的時間應為14 ～16 周，宮頸長度的臨界值為25 mm，非孕期用7 號宮頸擴張器評估宮頸情況[2]。目前，宮頸環(huán)扎術按手術方式分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術、經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術、腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術，其中經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術臨床應用較為廣泛。按手術目的分為：預防性宮頸環(huán)扎術和緊急性宮頸環(huán)扎術。

預防性宮頸環(huán)扎術最佳手術時機為14 ～16 周，擇期手術陰道準備時間充足，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，其療效優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎術[3]，如既往有宮頸機能不全病史的孕婦，應盡早行預防性宮頸環(huán)扎術。多位學者研究表明[3]，緊急性宮頸環(huán)扎術與單純臥床保胎治療相比，分娩孕周及胎兒存活率均有提高，可作為宮頸機能不全治療不及時的補救措施。而手術時宮頸情況尤其是宮頸外口情況與妊娠結局密切相關，胎囊凸出后的手術難度增加，羊膜囊還納時增加了宮內(nèi)感染、胎膜早破等風險，故宮頸縮短程度越小，手術效果越好，術后并發(fā)癥越少。但在實際臨床工作中，大多數(shù)需要行緊急性宮頸環(huán)扎術的孕婦沒有自然流產(chǎn)病史，部分患者僅為常規(guī)孕檢時彩超提示宮頸管縮短，伴有宮頸內(nèi)口“Y”型、“V”型、“U”型擴張，或僅出現(xiàn)少量陰道流血，無明顯腹痛等癥狀，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)胎囊凸出。對于這類急診患者，應做好術前評估，合理應用宮縮抑制劑、抗生素，盡快手術。如果宮縮不能得到有效控制或?qū)m口開大超過4 cm，宮頸環(huán)扎術不但不能阻止流產(chǎn)，反而會導致宮頸裂傷，故對于流產(chǎn)不可避免的孕婦，不宜強行手術治療。

本文在緊急性宮頸環(huán)扎術中，分別比較孕20 周前后、孕24 周前后行宮頸環(huán)扎術，胎兒存活率、胎兒足月及早產(chǎn)率，差異無統(tǒng)計學意義?？紤]隨著醫(yī)學發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護救治水平的提高，越來越多的早產(chǎn)兒、超低體重兒經(jīng)搶救、治療后可以存活下來。所以對于宮頸短縮或胎囊凸出的孕婦，應盡早手術延長孕周，為促胎肺成熟爭取時間，增加胎兒出生后的存活率，改善預后。

陳建虹[4]等指出既往1 次晚期自然流產(chǎn)史患者分娩孕周、新生兒預后優(yōu)于既往2 次晚期自然流產(chǎn)史患者，與本文結論相同。對于多次自然流產(chǎn)史的患者，王洪萍[5]等指出非孕期腹腔鏡手術在延長孕周療效優(yōu)于經(jīng)陰道手術。但腹腔鏡手術弊端在于如妊娠過程中出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸形等異常情況，需腹腔鏡下拆線后引產(chǎn)，增加了患者的身體創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術對延長孕周，提高胎兒存活率的療效。但在臨床工作中，應嚴格把握手術指正，規(guī)范操作，術后定期隨訪，減少不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生。