“前移后延”延續(xù)性護(hù)理模式在乳腺良性腫物日間手術(shù)中的應(yīng)用

陳靜雅，吳娜潔，夏曉丹，榮向霞

0 引 言

乳腺良性腫物是女性最常見(jiàn)的乳腺疾病，也是日間手術(shù)的主要病種。日間手術(shù)為入院前完成術(shù)前檢查及麻醉評(píng)估，再預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、24 h內(nèi)出院[1]。日間手術(shù)患者與醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)間短，這可能影響患者圍術(shù)期健康教育效果，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)取消、延遲或出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示，日間手術(shù)患者比較缺乏醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)[2]，50.30%的患者及家屬擔(dān)心日間手術(shù)回家后出現(xiàn)并發(fā)癥而得不到及時(shí)處理[3]，這些擔(dān)心可能導(dǎo)致患者爽約或取消手術(shù)，當(dāng)前，我國(guó)日間手術(shù)取消率約為2.27%～22.3%[4-5]。為降低患者對(duì)日間手術(shù)的疑慮，保障乳腺良性腫物患者圍術(shù)期安全和護(hù)理質(zhì)量，安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2020年1月開(kāi)始對(duì)乳腺良性腫物日間手術(shù)患者實(shí)施“前移后延”延續(xù)性護(hù)理模式，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前后對(duì)照研究，以2020年1月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)乳腺良性腫物日間手術(shù)患者實(shí)施“前移后延”延續(xù)性護(hù)理模式為時(shí)間截點(diǎn)，將2019年1-12月期間收治的240例行乳腺良性腫物日間手術(shù)的患者作為對(duì)照組，2020年1-12月期間收治的232例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查診斷為乳腺良性腫物；②經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；③年齡<75歲[7]；④患者或照顧著會(huì)使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)度肥胖或嚴(yán)重的病理性消瘦；②貧血或凝血功能異常；③嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常等；④有精神障礙無(wú)法配合手術(shù)者。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2018006)。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)日間手術(shù)護(hù)理措施。包括指導(dǎo)常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理和出院指導(dǎo)，患者出院后第3天返回醫(yī)院換藥，行普通手術(shù)的患者第7天返院拆線并取病理檢查報(bào)告(微創(chuàng)手術(shù)患者無(wú)需拆線)。護(hù)士分別在患者出院后第2、6、14、30天電話隨訪。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用“前移后延”護(hù)理措施。

1.2.1 組建“前移后延”護(hù)理團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員主要為日間醫(yī)療中心醫(yī)護(hù)人員、麻醉師以及我院醫(yī)聯(lián)體單位傷口造口聯(lián)絡(luò)員。日間醫(yī)療中心有1名傷口造口專科護(hù)士，1名健康管理師，日間醫(yī)療中心主任負(fù)責(zé)指導(dǎo)和咨詢。

1.2.2 前移護(hù)理主要通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備清單等多種途徑將圍術(shù)期健康教育前移。①領(lǐng)取術(shù)前準(zhǔn)備清單和健康手冊(cè)，術(shù)前準(zhǔn)備清單包括日間手術(shù)就診流程和術(shù)前注意事項(xiàng)清單，健康手冊(cè)除登記患者個(gè)人信息，還以圖文結(jié)合的形式介紹常見(jiàn)乳腺良性腫物相關(guān)知識(shí)。②利用微信公眾平臺(tái)和醫(yī)護(hù)患交流群進(jìn)行宣教，微信平臺(tái)推送宣教視頻。護(hù)士在微信群定期宣教疾病知識(shí)，鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題、建議或分享感受。③術(shù)前1天電話訪視。對(duì)手術(shù)當(dāng)天需遵醫(yī)囑服藥或停藥等事項(xiàng)加以提醒。詢問(wèn)患者是否存在感冒、發(fā)燒、咳嗽、生理期等異常情況并匯報(bào)手術(shù)醫(yī)師，必要時(shí)予重新預(yù)約手術(shù)時(shí)間。

1.2.3 后延護(hù)理①出院時(shí)發(fā)放復(fù)診預(yù)約卡，內(nèi)容包括復(fù)診時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師門診時(shí)間等資料。②出院后第1、7、14、30天電話隨訪，對(duì)于合并糖尿病、文化水平較低、年齡偏大等傷口愈合可能受影響的患者加以備注并增加隨訪次數(shù)。③微信隨訪，患者出院前加健康教育護(hù)士微信，若出院后遇到疑問(wèn)，護(hù)士可通過(guò)患者發(fā)送的視頻、圖片了解病情對(duì)并對(duì)其進(jìn)行在線指導(dǎo)，必要時(shí)由小組成員共同討論解決方案。④基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)發(fā)揮傷口造口聯(lián)絡(luò)護(hù)士的作用，安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為本市傷口造口護(hù)理管理中心，邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)29家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員免費(fèi)進(jìn)行傷口造口知識(shí)和技能培訓(xùn)、考核后設(shè)為傷口造口聯(lián)絡(luò)員[8]?；颊叱鲈簳r(shí)將其治療信息轉(zhuǎn)接給傷口造口聯(lián)絡(luò)員，由聯(lián)絡(luò)員與患者溝通預(yù)約換藥時(shí)間，患者可根據(jù)個(gè)人意愿在出院后第3天就近在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或返回醫(yī)院本部換藥。若患者需要臨時(shí)換藥或出現(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)，由日間醫(yī)療中心護(hù)士根據(jù)具體情況聯(lián)系傷口造口聯(lián)絡(luò)員及時(shí)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①術(shù)前焦慮水平，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[9]于術(shù)前準(zhǔn)備完成后等待手術(shù)期間對(duì)患者評(píng)估，該量表共有20個(gè)條目，每個(gè)條目得分為1～4分，將其正、反向計(jì)分所得總分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，滿分為100分，得分>50分視為焦慮；②手術(shù)爽約率，手術(shù)爽約率=預(yù)約后爽約例數(shù)/預(yù)約總例數(shù)；③入院后手術(shù)取消率，入院后手術(shù)取消率=到院后手術(shù)取消人數(shù)/同期提交手術(shù)總例數(shù)；④出院后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括傷口瘀斑、血腫和感染。傷口感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)為局部紅、腫、熱、痛、流膿、延遲愈合、異味增加[10]；⑤患者出院后滿意度；⑥患者出院準(zhǔn)備度，采用林佑樺等[11]漢化的出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)，得分越高，出院準(zhǔn)備度越高，量表?xiàng)l目均分≥8分為高準(zhǔn)備狀態(tài)；7～7.9分為中等準(zhǔn)備狀態(tài)；0～7分為低準(zhǔn)備狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前SAS得分、手術(shù)爽約率及入院后手術(shù)取消率比較觀察組患者術(shù)前SAS得分(43.90±6.03)分、手術(shù)爽約率9(3.9%)以及入院后手術(shù)取消率7(3.0%)均低于對(duì)照組[(55.72±6.45)分、21(8.8%)、20(8.3%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 出院準(zhǔn)備度得分比較觀察組出院準(zhǔn)備度總分標(biāo)準(zhǔn)化后平均分以及各維度均分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 入組患者出院準(zhǔn)備度得分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者出院后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總體發(fā)生率低于對(duì)照組[8(3.4%)vs23(9.6%)]，其中傷口瘀斑6(2.6%)、血腫2(0.8%)和感染0(0%)等單項(xiàng)發(fā)生率均低于對(duì)照組[13(5.4%)、7(2.9%)、3(1.3%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 出院滿意度比較觀察組患者出院滿意率(99.1%)高于對(duì)照組(93.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)的日間手術(shù)護(hù)理模式多采用電話溝通的方式進(jìn)行術(shù)前宣教和出院隨訪，醫(yī)護(hù)人員和患者之間聯(lián)系不夠緊密。這可能影響宣教效果而引起患者焦慮，焦慮是日間手術(shù)患者最典型的心理應(yīng)激反應(yīng)[12]。由于乳腺腫瘤可能復(fù)發(fā)、惡變，加上一些患者擔(dān)心手術(shù)可能影響哺乳或乳房外觀等，導(dǎo)致其術(shù)前焦慮水平相對(duì)較高[13-14]，這可能導(dǎo)致患者手術(shù)爽約或取消。因此，本研究將術(shù)前宣教前移，在患者預(yù)約登記時(shí)就發(fā)放健康教育手冊(cè)，鼓勵(lì)患者在微信群里提問(wèn)、分享感受和經(jīng)驗(yàn)，緩解患者焦慮情緒。手術(shù)前一天再次進(jìn)行電話訪視，讓患者做好充足準(zhǔn)備，降低了日間爽約率和手術(shù)取消率。

乳腺良性腫物日間手術(shù)患者出院后可能仍有疼痛、肢體麻木、呼吸受限等不適，患者可能因此坐臥不安而導(dǎo)致胸帶移位、松脫而出現(xiàn)并發(fā)癥，并且一些疤痕體質(zhì)或在夏季手術(shù)的患者希望能及時(shí)得到專業(yè)的護(hù)理[14]，有效的延續(xù)性護(hù)理則是日間手術(shù)患者安全的重要保障[15]。本研究利用微信宣教有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和自我護(hù)理能力，醫(yī)聯(lián)體輻射和幫扶作用提升了下級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的傷口護(hù)理能力，使觀察組患者在個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持三個(gè)維度的出院準(zhǔn)備度均高于對(duì)照組，傷口瘀斑、血腫、感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組，患者滿意度較高(P<0.05)。有研究者對(duì)眼科日間手術(shù)患者進(jìn)行前移后延護(hù)理，同樣降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者滿意度[16]，本研究與之相比主要區(qū)別在于利用醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)在區(qū)域內(nèi)培養(yǎng)傷口造口聯(lián)絡(luò)員，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員傷口護(hù)理能力。

綜上所述，采用“前移后延”護(hù)理模式可降低乳腺良性腫物日間手術(shù)患者術(shù)前焦慮水平、手術(shù)爽約率、入院后手術(shù)取消率、并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者出院滿意度。由于部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未加入我院醫(yī)聯(lián)體單位，這可能影響這些地區(qū)日間手術(shù)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，并且研究對(duì)象僅限于乳腺良性腫物患者，這是本研究的不足之處。未來(lái)中心將擴(kuò)大研究對(duì)象范圍或開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)士上門服務(wù)，結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能隨訪進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，以進(jìn)一步提升日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量。