超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腰骶叢及胸12椎旁神經阻滯在高齡髖關節(jié)手術中的應用

熊華平，吳志云，查本俊，許 荔，張海華，李巧云

0 引 言

我國人口老齡化越來越嚴重，老年髖關節(jié)手術越來越多，但高齡患者往往合并癥較多，對麻醉和手術的耐受性相對較差[1，2]。研究表明全身麻醉對不利于患者預后，建議老年患者盡量采用神經阻滯[3]，因神經阻滯對循環(huán)影響小，還能提供術后鎮(zhèn)痛[4,5]。在老年髖關節(jié)手術中，腰骶叢神經阻滯作為老年髖關節(jié)手術的一種麻醉方式，它能提供術中和術后鎮(zhèn)痛，但常常需要輔助阿片和鎮(zhèn)靜類藥物[6-8]。本研究將超聲引導下腰骶叢聯(lián)合胸12椎旁神經阻滯與腰骶叢神經阻滯應用于髖關節(jié)手術，探討其臨床效果和不良事件的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年4月在我院行單側全髖關節(jié)置換手術的患者60例，男42例，女18例，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡≥75歲，體重40～80 kg，采用完全隨機法將患者分為2組：超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下的單純腰骶叢阻滯(對照組)和超聲聯(lián)合神經刺激儀下的腰骶叢及胸12椎旁神經阻滯組(聯(lián)合組)，每組30例。所有患者均無嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病，無凝血功能障礙和研究藥物禁忌。2組患者年齡、性別、體重、ASA分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準(院醫(yī)倫【2019】第36號)，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 入組行單側全髖關節(jié)置換手術的患者一般情況比較

1.2 麻醉方法所有患者入室后監(jiān)測血壓、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SPO2)。建立靜脈通路，局麻行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。所以患者均采用取健側臥位，采用超聲(便攜式超聲儀,美國Sono Site公司)引導下平面內進針技術實施腰骶叢和T12椎旁神經阻滯。聯(lián)合組在L2～3間隙可見“城垛樣”(橫突)圖像后，在“城垛”中間進針，同時連接神經刺激儀引出穩(wěn)定的股四肌收縮，回抽無血后緩慢注入0.33%羅哌卡因20 mL。然后將探頭置于髂后上嵴和股骨大轉子連線內1/3處，可見骶叢影像，進針并連接神經刺激儀引出穩(wěn)定的臀大肌收縮，回抽無血后緩慢注入0.33%羅哌卡因 20 mL。將超聲探頭置于T12椎體處，在T12椎旁進針并連接神經刺激儀引出穩(wěn)定的腹壁肌收縮，回抽無血后緩慢注入0.33%羅哌卡因 10 mL。對照組只行腰骶叢神經阻滯。

疼痛評分采用視覺模擬(VAS)評分法(0分，無疼痛；≤3分，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠；7～10分:疼痛劇烈或難忍)。每隔10 min采用針刺法對手術區(qū)域進行VAS評估，20 min后如VAS評分≥3分，則靜脈推注芬太尼0.5 μg/kg，30 min后如VAS評分≥3分，則再次靜脈推注芬太尼0.5 μg/kg，40 min后如VAS評分仍然≥3分，則改為喉罩全身麻醉。術中任何時候出現(xiàn)VAS評分≥3分，則靜脈推注芬太尼0.5μg /kg，芬太尼總用量不超過2 μg/kg。術中如血壓、心率低于基礎值的25%，則靜脈給予麻黃堿、阿托品，維持循環(huán)的穩(wěn)定。

1.3 觀察指標記錄并比較2組患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)和手術切皮時(T3)心率和平均動脈壓(MAP)，手術時間、術中芬太尼用量、不良事件(低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐)及麻黃堿、阿托品的使用情況，出室～術后6 h、術后6～12 h、術后12～24 h、術后24～48 h時間段內自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)以及術后48 h內不良事件(惡心、嘔吐、認知功能、死亡)情況。

2 結 果

2.1 不同時間點MAP和心率比較與T0比較，心率和MAP在聯(lián)合組T1～T3時和對照組T2、T3時均降低(P<0.05)，而在T1時未見明顯變化(P>0.05)。組間比較，聯(lián)合組心率和MAP在T1時均明顯低于對照組(P<0.05)，而在T2、T3時心率明顯高于對照組(P<0.05)，而MAP組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組行單側全髖關節(jié)置換手術的患者不同時間點MAP和心率比較

2.2 術中不良事件及麻黃堿、阿托品的使用情況聯(lián)合組術中心動過緩、惡心、嘔吐及使用阿托品的人數(shù)均明顯少于對照組(P<0.05)，2組間低血壓和使用麻黃堿的人數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組行單側全髖關節(jié)置換手術的患者術中不良事件及麻黃堿、阿托品的使用情況比較(n)

2.3 手術時間、術中芬太尼的用量比較聯(lián)合組術中芬太尼用量和使用芬太尼的人數(shù)均明顯少于對照組(P<0.05)，2組間手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 入組患者手術時間、術中芬太尼用量比較

2.4 術后自控鎮(zhèn)痛按壓情況比較對照組患者出室～術后6 h、術后6～12 h、術后12～24 h、術后24～48 h內自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)分別為0、1、2、1次，聯(lián)合組分別為0、1、3、0次。2組患者術后不同時間段自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 術后不良事件情況比較2組均未出現(xiàn)死亡患者，對照組出現(xiàn)惡心3例、嘔吐2例、認知功能障礙1例，聯(lián)合組出現(xiàn)惡心6例、嘔吐3例、認知功能障礙2例。2組患者術后48 h內惡心、嘔吐、認知功能障礙發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

髖關節(jié)涉及的神經復雜，皮膚、關節(jié)囊和周圍肌肉均由不同的神經支配。經典Gibson入路是髖關節(jié)常采用的手術入路，該入路切口皮膚由L1～L3后支的臀上皮神經、T12前支的肋下神經、L1前支的髂腹下神經和L2～L4的股外側皮神經共同支配，需要分離的周圍肌群是由L5～S2的臀下神經、L4～S1的臀上神經以及L4～S2骶叢分支支配。而髖關節(jié)及股骨上端由L2～L4的股神經和閉孔神經、L4～S3的坐骨神經以及L4～S1的臀上神經支配[9-10]，由此可見一個完善髖關節(jié)手術阻滯麻醉，必須阻滯T12～S3脊神經[11]。腰叢和骶叢阻滯范圍分別L2～L4、L4～S3脊神經，對T12～T1沒有直接的阻滯，只能依靠藥物的擴散，所以腰骶叢阻滯很難提供完善的鎮(zhèn)痛，有研究表明，在髖關節(jié)手術中，腰骶叢神經阻滯完善的麻醉成功率僅為27%[12]，所以常常需要輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，本研究中對照組73.3%的患者需要用芬太尼，而聯(lián)合組只有10.0%的患者應用芬太尼，對照組芬太尼用量也明顯多于聯(lián)合組，充分說明了腰骶叢聯(lián)合T12椎旁阻滯能解決阻滯不完善的問題。

在本研究中，對照組血壓和心率T1較T0時沒有明顯改變，到T2、T3時才有所下降，這可能是在T1時還存在阻滯不全，還存處于疼痛狀態(tài)，到T2、T3時因為鎮(zhèn)痛完善、患肢的血管擴張和芬太尼的應用而抑制交感神經，從而出現(xiàn)心率和血壓的效果，但心率下降的患者明顯多于聯(lián)合組，這可能是因為對照組芬太尼用量多，對心臟的抑制作用，從而導致減慢心率。而聯(lián)合組在T1時就能達到完善的阻滯效果，疼痛刺激減輕，且芬太尼用量少，因此對心率沒有明顯的影響。阿片類藥物是誘發(fā)惡心、嘔吐的一個重要因素[13]，所以在術中對照組的惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于聯(lián)合組。但術后2組患者不同時間段鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和不良事件比較差異無統(tǒng)計意義，說明術后鎮(zhèn)痛效果、維持時間和對患者的影響是相似的。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腰骶叢及胸12椎旁神經阻滯在高齡髖關節(jié)手術中應用是安全可行，鎮(zhèn)痛完善，血流動力學穩(wěn)定，且能減少術中不良事件的發(fā)生。