實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT對(duì)直徑<3 cm肝占位病變的診斷價(jià)值比較

馮 念,徐 捷,唐勝瀅,黃艷麗

0 引 言

肝占位性病變是臨床常見(jiàn)的疾病之一，及時(shí)、有效、準(zhǔn)確地診斷肝占位性病變，對(duì)臨床治療具有重要意義[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷肝占位性病變的影像學(xué)手段也越來(lái)越多。超聲是肝疾病診斷的首選檢查方式，常規(guī)二維灰階超聲檢查可以診斷出肝彌漫性病變，以及肝占位性病變病灶的存在[2]。但對(duì)于直徑<3 cm的肝占位性病變的良惡性鑒別，常規(guī)超聲檢查有一定的難度及局限性[3-4]。對(duì)于此類(lèi)病灶，臨床往往行CT增強(qiáng)檢查來(lái)進(jìn)一步診斷，然而，CT增強(qiáng)所用的造影劑為含碘有機(jī)物，對(duì)于肝腎功能不全以及碘劑藥物過(guò)敏的患者，往往不宜進(jìn)行此類(lèi)檢查。超聲造影是近年來(lái)超聲發(fā)展的領(lǐng)域之一，相比常規(guī)超聲檢查，實(shí)時(shí)超聲造影利用造影劑在血液中產(chǎn)生大量微氣泡散射產(chǎn)生回聲來(lái)反映血流信號(hào)[5]，從而反映組織的微循環(huán)血流灌注情況。本研究通過(guò)對(duì)我院肝占位性病變影像資料的觀察和分析，比較實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT對(duì)直徑<3 cm的肝占位性病灶診斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年1月到2020年1月290例肝占位性病變患者的影像資料。其中男163例，女127例，年齡22～79歲，平均年齡(55.3±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病灶均為單發(fā)，直徑<3 cm。②在我院接受2種或以上影像學(xué)檢查，均接受了超聲造影及增強(qiáng)螺旋CT檢查(兩者間隔時(shí)間<10 d)。檢查結(jié)果考慮高危病變者行穿刺活檢或手術(shù)切除證實(shí)，考慮良性或低危病變者持續(xù)隨訪12個(gè)月排除惡變可能，中途懷疑高危者再次行穿刺活檢。所有影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為良性病例典型表現(xiàn)者納入該良性病例。③患者臨床資料完整。④患者明確研究目的，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在造影劑過(guò)敏患者；②經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；③合并嚴(yán)重感染及其他類(lèi)型肝病患者；④不配合檢查的患者。其中惡性病變143例：原發(fā)性膽管細(xì)胞癌36例，原發(fā)性肝細(xì)胞癌72例，轉(zhuǎn)移性肝癌35例；良性病變147例：肝硬化再生結(jié)節(jié)67例，局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH)12例，肝血管瘤53例，肝膿腫15例。

1.2 檢查方法所有患者均進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影和增強(qiáng)螺旋CT檢查。實(shí)時(shí)超聲造影：使用PHILIPS iu22 彩色多普勒超聲診斷儀，采用腹部凸陣探頭，探頭頻率調(diào)整為2～5 MHz，造影劑選取SonoVue混懸液2.4 mL，注射入肘部淺靜脈，然后注入5 mL等滲鹽水進(jìn)行沖洗。固定探頭，啟動(dòng)脈沖反向諧波造影，機(jī)械指數(shù)的選取依據(jù)浸潤(rùn)深度，諧波頻率1.5～2.5 MHz。通過(guò)3個(gè)時(shí)相完成造影：動(dòng)脈相、門(mén)脈相、延遲相。增強(qiáng)螺旋CT檢查：使用西門(mén)子64排螺旋CT機(jī)，平掃全肝，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。高壓注射器單相注射優(yōu)維顯300 mg/mL，速率3～4 mL/s。動(dòng)脈期全肝掃描時(shí)間為肘靜脈注射造影劑后20～30 s。門(mén)脈期掃描從60～70 s開(kāi)始，延遲期掃描在4 min后。

1.3 觀察指標(biāo)超聲造影和CT增強(qiáng)結(jié)果由超聲科和放射科各2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成評(píng)估，評(píng)估過(guò)程采用雙盲法，當(dāng)2名醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，由1名主任醫(yī)師重新評(píng)估。觀察2種檢查方式下病灶的血供情況及各時(shí)相的增強(qiáng)類(lèi)型情況。比較2種檢查方式診斷結(jié)果，計(jì)算2種檢查方式與病理結(jié)果相比較的特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 實(shí)時(shí)超聲造影表現(xiàn)特點(diǎn)肝良性病變(147例)中，肝血管瘤表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈相從周邊快速或慢速、環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，隨時(shí)間延長(zhǎng)部分或完全向心性填充，在門(mén)脈相及延遲相仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，回聲高于或等于鄰近肝組織。部分血管瘤病灶中心未見(jiàn)造影劑充填，可能是由于血管瘤病灶中心的血管竇內(nèi)有血栓。肝膿腫動(dòng)脈相呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部因壞死液化可無(wú)增強(qiáng)，或“蜂窩狀”增強(qiáng)，門(mén)脈相及延遲相呈等或稍低增強(qiáng)。肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)動(dòng)脈相呈“放射狀”或“星芒狀”離心性增強(qiáng)，門(mén)脈相和延遲相可見(jiàn)中央瘢痕。肝硬化再生結(jié)節(jié)動(dòng)脈相、門(mén)脈相與延遲相均表現(xiàn)為與周邊肝組織同步顯影。超聲造影將肝良性病灶誤診為肝細(xì)胞性肝癌2例，經(jīng)手術(shù)病理均證實(shí)為FNH，超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，呈“快進(jìn)慢出”的特征(圖1)，考慮原因與病灶較小，從而導(dǎo)致“輪輻狀”特征不明顯有關(guān)。肝惡性占位性病變143例中，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”增強(qiáng)116例；“快進(jìn)同出”增強(qiáng)20例；“快進(jìn)慢出”增強(qiáng)4例；動(dòng)脈相、門(mén)脈相及延遲相呈稀疏增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯者3例。4例惡性病灶誤診為良性，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝轉(zhuǎn)移癌，超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期病變周呈厚環(huán)狀增強(qiáng)(圖1)，這與典型血管瘤動(dòng)脈期病變周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)有相似之處，從而導(dǎo)致誤診。

a:局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)誤診為肝細(xì)胞性肝癌;b:肝轉(zhuǎn)移癌誤診為肝血管瘤圖1 肝占位病變超聲造影圖像

2.1.2 增強(qiáng)螺旋CT掃描檢查表現(xiàn)特點(diǎn)肝良性占位性病變與實(shí)時(shí)超聲造影的表現(xiàn)方式大致相同。在本研究中，CT增強(qiáng)將肝良性病灶誤診為肝細(xì)胞性肝癌11例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝血管瘤5例(圖2)，F(xiàn)NH3例，肝膿腫2例，再生結(jié)節(jié)1例。肝惡性占位性病變138例中，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化99例；“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化27例；“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化8例；動(dòng)脈相、門(mén)脈相及延遲相強(qiáng)化不明顯者4例。惡性病灶誤診為良性16例，經(jīng)病理證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌7例(圖2)，轉(zhuǎn)移癌7例，膽管細(xì)胞性肝癌2例。

a:肝血管瘤誤診為肝細(xì)胞性肝癌;b:肝細(xì)胞性肝癌誤診為肝囊腫圖2 肝占位病變?cè)鰪?qiáng)螺旋CT掃描圖像

2.2 2種檢查方式診斷結(jié)果比較290例肝占位性病變患者，有143例為惡性病變，147例為良性病變。實(shí)時(shí)超聲造影檢查有141例惡性病變。增強(qiáng)螺旋CT檢查有138例惡性病變。實(shí)時(shí)超聲造影檢查的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性與增強(qiáng)螺旋CT比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。繪制ROC曲線，實(shí)時(shí)超聲造影AUC為 0.978，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.045，增強(qiáng)螺旋CT的AUC為 0.813，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.067，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖3、圖4。

表1 2種檢查方式對(duì)肝占位性病變的診斷結(jié)果比較

圖3 實(shí)時(shí)超聲造影診斷ROC曲線

圖4 增強(qiáng)螺旋CT診斷ROC曲線

2.3 實(shí)時(shí)超聲造影參數(shù)良惡性病變比較實(shí)時(shí)超聲造影檢查肝惡性占位病變的平均通過(guò)時(shí)間、上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間明顯少于良性病變(P<0.01)，灌注指數(shù)明顯大于良性病變(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)時(shí)超聲造影參數(shù)良惡性病變比較

3 討 論

肝占位性病變?cè)谂R床診斷中屬于常見(jiàn)病和多發(fā)病，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷肝占位性病變，對(duì)臨床治療及療效具有重要的指導(dǎo)意義。實(shí)時(shí)超聲造影和增強(qiáng)螺旋 CT 掃描檢查都是臨床上常用的對(duì)肝占位性病變的檢查方法，2種檢查方式均是將造影劑注入人體，以顯示占位性病變的微循環(huán)血流灌注情況，尤其在具有多血供和動(dòng)脈供血等特異的原發(fā)性肝癌中更具優(yōu)勢(shì)[6]。因此其檢查結(jié)果與非增強(qiáng)造影檢查結(jié)果相比具有更高的的特異性和敏感性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)超聲造影檢查的特異性98.64%、靈敏性97.20%、準(zhǔn)確性97.93%，增強(qiáng)螺旋CT的特異性92.52%、靈敏性88.81%、準(zhǔn)確性90.69%，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)時(shí)超聲造影的AUC為 0.978，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.045，增強(qiáng)螺旋CT的AUC為 0.813，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.067，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)時(shí)超聲造影的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性均高于增強(qiáng)螺旋CT。這可能是由于超聲造影劑聲諾維(SonoVue)為血池造影劑，造影過(guò)程只分布于血液中，不進(jìn)入細(xì)胞外間隙，且作用時(shí)間長(zhǎng)。超聲造影通過(guò)非線性成像技術(shù)，能將管徑<200 μm微小血管顯示清楚，動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)靶區(qū)微循環(huán)的灌注情況，更真實(shí)地反映病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[7]。且超聲造影為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像，可觀察到造影劑從進(jìn)入病灶到完全消退的整個(gè)過(guò)程，尤其是極早期及極晚期血流動(dòng)力學(xué)變化[8],提升了血流灌注敏感性，提高了超聲造影對(duì)于肝占位性病變?cè)\斷的敏感性和特異性。CT造影劑為非血池造影劑，造影過(guò)程中造影劑會(huì)彌散至組織間隙，在血管內(nèi)存在時(shí)間較短，有可能會(huì)造成某些延遲相信息的遺漏。且增強(qiáng)螺旋CT檢查三期時(shí)間固定，但不同病灶的分化程度不同，開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間也會(huì)不同，因此固定的三期掃描時(shí)間可能會(huì)漏掉病灶極早期或極晚期的變化特點(diǎn)。實(shí)時(shí)超聲造影檢查肝惡性占位病變的平均通過(guò)時(shí)間、上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間明顯小于良性病變(P<0.01)，灌注指數(shù)明顯大于良性病變(P<0.01)。由于病理性血管的生成是腫瘤發(fā)生、侵襲及轉(zhuǎn)移的生物學(xué)基礎(chǔ)[7]，實(shí)時(shí)超聲造影可顯示病變區(qū)的血流灌注及新生血管，分析有助于診斷的血流動(dòng)力學(xué)變化[9]，進(jìn)行肝良惡性病變的鑒別診斷。肝良性占位性病表現(xiàn)多樣，但其血管走行多較規(guī)則，有規(guī)律可循，且很少出現(xiàn)雜亂扭曲的新生血管及動(dòng)靜脈瘺。肝惡性占位性病變以肝動(dòng)脈供血為主，血供豐富，并出現(xiàn)異常雜亂扭曲的新生血管及動(dòng)靜脈瘺[10-11]。因此病灶內(nèi)微血管密度大，血流速度快，血流灌注量大，單位時(shí)間內(nèi)造影劑進(jìn)入瘤體中的量明顯增多，病灶強(qiáng)化明顯[12]，臨床上多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式。故惡性病變的平均通過(guò)時(shí)間、上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均小于良性病變，灌注指數(shù)大于良性病變。由此可鑒別肝占位性病變的良惡性。

對(duì)于肝惡性腫瘤，如原發(fā)性肝細(xì)胞癌，大多血供豐富，動(dòng)脈期呈現(xiàn)高增強(qiáng)，延遲期和門(mén)靜脈期呈現(xiàn)為低增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”特征。而對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶邊緣強(qiáng)化,門(mén)靜脈期和肝動(dòng)脈期表現(xiàn)為不規(guī)則增強(qiáng)、混雜密度病灶。對(duì)于最常見(jiàn)的肝良性腫瘤，如肝血管瘤和FNH，超聲造影和CT增強(qiáng)均具有典型的特征。由于CT增強(qiáng)各期掃查具有一定的時(shí)間間隔，這也在一定程度上造成了CT增強(qiáng)難以觀察到病灶增強(qiáng)的全過(guò)程，從而可將部分肝良惡性腫瘤誤診，而超聲造影則避免了CT的劣勢(shì)，其可動(dòng)態(tài)全程觀察病灶的微循環(huán)灌注，增加了對(duì)肝惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。增強(qiáng)螺旋CT檢查是通過(guò)一次推注造影劑對(duì)整個(gè)肝進(jìn)行強(qiáng)化掃描，可同時(shí)觀察多個(gè)病灶及周?chē)M織動(dòng)脈相、門(mén)脈相及延遲相的血供特點(diǎn)，因此，增強(qiáng)螺旋CT可同時(shí)對(duì)肝多個(gè)占位性病變同時(shí)觀察。然而，增強(qiáng)螺旋 CT 掃描費(fèi)用高，有造影劑過(guò)敏現(xiàn)象，并且有一定的放射性輻射，對(duì)惡性腫瘤患者術(shù)后多次復(fù)查可能會(huì)造成放射性損傷[13]。且CT增強(qiáng)檢查只掃描三個(gè)固定期相，無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶強(qiáng)化特點(diǎn)，有可能會(huì)導(dǎo)致某些重要的增強(qiáng)信息的丟失。超聲造影的實(shí)時(shí)性、無(wú)創(chuàng)性、相對(duì)廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單且具有較高的敏感性等優(yōu)勢(shì)[14]，克服了CT檢查的這些缺點(diǎn)。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)憑借其獨(dú)特的血池造影劑及高強(qiáng)度非線性成像技術(shù)，提高了組織微循環(huán)灌注特征。2012年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(American Association for the Study of Liver Disease,AASLD)指南中已經(jīng)推薦超聲造影作為原發(fā)性肝癌(HCC)的主要檢查手段[15]。但超聲造影也存在不足之處：①一次造影只能檢查一個(gè)病灶，不能獲得全肝面貌，對(duì)于多發(fā)病灶的診斷需多次注射造影劑。②對(duì)于胃腸氣體多、肋間隙窄、肥胖等聲窗差的病灶超聲造影不易顯示，容易漏診。③對(duì)于膈頂部及位置較深的病灶超聲造影顯示欠佳。因此在遇到上述病灶時(shí)，需選擇CT或MRI等其他檢查，以彌補(bǔ)超聲造影的不足。

綜上所述，鑒別診斷直徑小于3 cm的肝占位病變，實(shí)時(shí)超聲造影具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，比增強(qiáng)螺旋CT的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性更高，有利于為臨床治療，尤其是為射頻治療及腫瘤治療后是否完全滅活提供依據(jù)[16]。