經(jīng)皮微創(chuàng)截骨矯形骨水泥灌注治療老年陳舊性胸腰椎骨折的應(yīng)用

鄒守平，盧道云，葉 力

0 引 言

隨著人口老齡化趨勢(shì)，骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的重要疾病之一。而在老年骨質(zhì)疏松性骨折中，由于胸腰椎特殊的結(jié)構(gòu)區(qū)域，成為常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松部位，已然成為老年人常見(jiàn)的疼痛和致殘?jiān)?，影響患者的生活質(zhì)量，帶來(lái)諸多并發(fā)癥并且嚴(yán)重者危及患者的生命，給社會(huì)和家庭帶來(lái)很多問(wèn)題[1-2]。老年陳舊性胸腰椎骨折的患者出現(xiàn)臨床癥狀，往往合并有骨不連(Kumell病)或者生物力學(xué)承載的相關(guān)問(wèn)題，成為臨床脊柱外科醫(yī)師常見(jiàn)的需要解決的問(wèn)題[3-4]。如果采取常規(guī)的截骨矯形手術(shù)治療，70歲以上的老年人可能不能耐受全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的術(shù)中損傷、出血帶來(lái)的一系列并發(fā)癥的問(wèn)題；而傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)，可能不能有效地恢復(fù)或者改善椎體的高度和生物力學(xué)性能，造成患者及家屬對(duì)于治療的療效不甚滿(mǎn)意。尤其是傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)在治療的過(guò)程中，只是強(qiáng)化了局部發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的椎體、鎮(zhèn)痛，對(duì)于老年陳舊性胸腰椎骨折造成的后凸畸形、繼發(fā)的胸腰段不穩(wěn)和椎管狹窄均不能進(jìn)行有效的矯正和干預(yù)，所以患者下地自理生活時(shí)會(huì)出現(xiàn)慢性腰背痛甚至部分下肢神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)。對(duì)于不伴隨神經(jīng)損傷的、臨床運(yùn)動(dòng)性疼痛癥狀明顯的老年胸腰椎陳舊性骨質(zhì)疏松性骨折患者，治療無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方案[5]。為了探索更好的治療效果，自2015年1月開(kāi)始，我院采取經(jīng)皮微創(chuàng)截骨矯形骨水泥灌注的方案，治療老年陳舊性胸腰椎壓縮性骨折臨床癥狀明顯的患者。本研究分析并對(duì)比同期采用保守治療患者的臨床療效，評(píng)估該方案的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2019年6月我院骨科收治的老年(>70歲以上)陳舊性胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折51例患者的臨床資料，均為無(wú)神經(jīng)損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床資料符合胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折的臨床診斷；②核磁共振檢查提示為陳舊性骨折；③損傷前日常生活質(zhì)量較高，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)??；④為了便于研究，選擇單節(jié)段脊柱骨質(zhì)疏松骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②伴有神經(jīng)損傷癥狀，需要開(kāi)放手術(shù)減壓患者；③合并其他部位骨折患者、罹患神經(jīng)內(nèi)科疾病(阿茲海默癥等)。根據(jù)治療方法不同分為微創(chuàng)組(采用微創(chuàng)截骨矯形骨水泥灌注治療)和保守組(藥物保守治療)。微創(chuàng)組21例，其中男6例，女15例；年齡為(75.31±4.09)歲；病史為(6.18±2.92)個(gè)月；骨折發(fā)生的部位分別為T(mén)11椎體4例，T12椎體8例，腰1椎體5例，腰2椎體2例，腰3椎體2例。保守組30例，其中男12例，女18例；年齡為(76.24±5.21)歲；病史為(6.71±3.13)個(gè)月；骨折發(fā)生的部位分別為T(mén)11椎體5例，T12椎體9例，腰1椎體9例，腰2椎體5例，腰3椎體2例。2組患者的性別、年齡、病史、骨折發(fā)生的部位分布等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法微創(chuàng)組：患者術(shù)前經(jīng)俯臥位訓(xùn)練，術(shù)中俯臥位于脊柱外科透視手術(shù)床上，在C臂機(jī)透視定位并標(biāo)注好目標(biāo)治療節(jié)段后，常規(guī)消毒鋪單，用利多卡因局部麻醉，麻醉師靜脈輔助推注地佐辛鎮(zhèn)痛處理。在C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)的條件下，將帶芯的穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根投影的外上象限穿刺通過(guò)椎弓根至椎體后1/3區(qū)域，更換導(dǎo)針，撤除穿刺針，安裝置入工作通道至椎體后壁以前。由于陳舊性骨折，可能存在局部疤痕區(qū)域穿刺困難，需要仔細(xì)定位評(píng)估工作通道位置。然后置入通道內(nèi)鉸刀，利用鉸刀進(jìn)行旋切，至C臂機(jī)透視椎體前緣1 cm左右位置。兩側(cè)的鉸刀旋切把握力度和手感，確定椎體內(nèi)截骨矯形，用穿刺取樣器獲得病理標(biāo)本后，置入擴(kuò)張球囊，適度撐起椎體前方，去除球囊后用推桿推入拉絲后期的骨水泥，待骨水泥凝固后，拔除工作通道。骨水泥推進(jìn)時(shí)需要預(yù)防骨水泥的前方滲漏，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行監(jiān)測(cè)推桿的進(jìn)度，隨著前方區(qū)域的填充，逐漸向后方調(diào)整推桿的深度確保骨水泥在椎體的中間區(qū)，減少滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。患者手術(shù)結(jié)束后，次日起予以標(biāo)準(zhǔn)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，采用靜脈或者口服雙磷酸鹽、口服骨化三醇和鈣片。保守組：住院治療期間患者絕對(duì)臥硬床休息為主，配制好支具或者高腰圍保護(hù)下地吃飯、大小便，根據(jù)疼痛予以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥或者曲馬多止痛，同時(shí)予以雙磷酸鹽、骨化三醇、鈣片和鮭魚(yú)降鈣素治療。建議患者臥硬床休息1個(gè)月后適度下地，采取保護(hù)性措施(支具或者腰圍)，逐漸訓(xùn)練腰背肌功能。門(mén)診定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)記錄2組患者的治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙評(píng)分(ODI評(píng)分)，治療前及治療后1個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)的椎體前后緣高度百分比及患者的滿(mǎn)意度評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪及并發(fā)癥情況所有患者均順利完成12個(gè)月以上隨訪，平均隨訪14.8個(gè)月。其中微創(chuàng)組手術(shù)操作中發(fā)生1例骨水泥滲漏至椎管，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，故未采取開(kāi)放減壓手術(shù)治療；保守組所有患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥的現(xiàn)象。

2.2 臨床指標(biāo)比較2組患者治療前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前后緣高度百分比等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與治療前比較均有改善(P<0.05)；組間比較，微創(chuàng)組均顯著優(yōu)于保守組(P<0.01)。見(jiàn)表1。保守組治療前后椎體前后緣高度百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組椎體前后緣高度百分比較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)；微創(chuàng)組治療后1個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)的椎體前后緣高度百分顯著優(yōu)于保守組(P<0.01)，并且患者治療的滿(mǎn)意度評(píng)分亦高于保守組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 入組老年陳舊性胸腰椎骨折患者治療前后的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分比較分)

表2 入組老年陳舊性胸腰椎骨折患者治療前后椎體前后緣高度百分比及患者滿(mǎn)意度比較

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢(shì)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率在不斷上升。對(duì)于絕經(jīng)期女性的骨質(zhì)疏松已經(jīng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注和重視，但是對(duì)于高齡人群(75周歲及以上人群)輕微的外傷或者不當(dāng)?shù)淖藙?shì)都會(huì)造成脊柱骨質(zhì)疏松骨折，尤其由于脊柱胸腰段的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，更是常見(jiàn)的高齡患者急慢性腰背痛的主要病因之一[6-7]。對(duì)于胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，尤其在高齡人群中，采取保守治療往往會(huì)造成疼痛不能緩解、臥床相關(guān)并發(fā)癥、活動(dòng)受限、駝背，嚴(yán)重者下地后壓縮加重，由無(wú)癥狀的患者變成神經(jīng)刺激癥狀患者，成為臨床上高齡手術(shù)適應(yīng)證，給患者帶來(lái)開(kāi)放手術(shù)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)家庭的諸多矛盾。對(duì)于高齡脊柱骨質(zhì)疏松骨折，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分型和治療標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上的趨勢(shì)是認(rèn)為采取椎體成形的骨水泥灌注的方法，可以達(dá)到緩解疼痛的治療目的[8-10]。而陳舊性胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折，是指發(fā)病超過(guò)3個(gè)月以上，出現(xiàn)臨床腰背痛癥狀的患者，這部分患者的主要問(wèn)題可能是：①由于高齡患者的成骨困難，骨折難以愈合，造成陳舊性骨折骨不連，也叫Kummel病；②骨質(zhì)疏松骨折造成了脊柱的生理曲度的異常，下地負(fù)重后造成進(jìn)一步的壓縮椎體的高度；③沒(méi)有很好地糾正骨質(zhì)疏松，骨折造成的局部的炎性刺激及破骨細(xì)胞的吸收，造成疼痛。對(duì)于此類(lèi)患者治療的方案選擇，可以采取保守治療、微創(chuàng)手術(shù)治療及開(kāi)放手術(shù)治療等。但是考慮到患者的年齡、療效和預(yù)后，往往選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，主要是PKP和PVP的治療[11-14]。

本研究在前期的臨床基礎(chǔ)上，對(duì)PKP技術(shù)進(jìn)行重新理解和操作，對(duì)于老年陳舊性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折，采用PKP的治療的核心是后凸成形技術(shù)，主要是盡可能恢復(fù)椎體的高度和更多的骨水泥灌注，止痛的同時(shí)改善胸腰椎的生理曲度[15-16]。我們的主要的思路是在后凸的基礎(chǔ)上，充分利用鉸刀的效果，充分截骨后再撐開(kāi)高度。由于陳舊性骨折，局部可能出現(xiàn)纖維增生和鈣化，采用單純的PVP技術(shù)可能對(duì)椎體塌陷區(qū)不能有效的灌注骨水泥；在做PKP時(shí)提供的鉸刀為截骨提供了充分的條件。在骨道內(nèi)的操作相對(duì)安全、老年骨質(zhì)疏松的情況截骨的提供所需的動(dòng)力不需要很大，雙側(cè)的鉸刀通過(guò)工作通道實(shí)現(xiàn)椎體內(nèi)的充分截骨是可行的，一方面對(duì)局部的纖維化的組織進(jìn)行去除和破壞，便于骨水泥的灌注；另外一個(gè)方面，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的椎體，可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)椎弓根的椎體內(nèi)截骨，然后通過(guò)球囊的放置和壓力撐開(kāi)，可以最大可能的恢復(fù)椎體前緣的高度，改善脊柱胸腰椎的生物力學(xué)效果。所以，我們從實(shí)際操作的感受認(rèn)為，充分利用鉸刀進(jìn)行椎體內(nèi)截骨、球囊撐開(kāi)，不僅僅是以往觀點(diǎn)中的椎體后凸成形技術(shù)，而是微創(chuàng)截骨矯形骨水泥灌注技術(shù)。該技術(shù)的難點(diǎn)是精準(zhǔn)的穿刺定位，經(jīng)過(guò)椎弓根把工作通道放置在椎體的中心區(qū)，通過(guò)鉸刀進(jìn)行適度的前方椎體內(nèi)的截骨，從而使得球囊具備可以撐開(kāi)脊柱前方骨折壓縮區(qū)域的條件；同時(shí)骨水泥的灌注也是具有技巧的，避免前、后方的滲漏。學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要具有良好的透視下操作的能力。

對(duì)于老年骨質(zhì)疏松陳舊性胸腰椎骨折，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀后，尤其是慢性腰背痛，對(duì)患者的生活影響非常大，而且患者及家屬的手術(shù)需求也是非常明確的。長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)墜積性肺炎、褥瘡、心肺功能下降、骨質(zhì)疏松惡化、呼吸泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，所以，盡早開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，可以顯著提高老年患者的生活質(zhì)量[17-18]。采取經(jīng)皮微創(chuàng)截骨矯形骨水泥灌注的治療，不僅可以鎮(zhèn)痛，而且對(duì)脊柱生理曲度的改善具有明顯的優(yōu)勢(shì)，避免了保守治療的后期下地活動(dòng)負(fù)重后骨質(zhì)疏松椎體的繼續(xù)壓縮。經(jīng)皮微創(chuàng)截骨矯形骨水泥灌注是一種針對(duì)陳舊性胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療的臨床治療方案選擇，通過(guò)我們的臨床治療和隨訪研究，認(rèn)為該方案可以解決臨床問(wèn)題、改善患者的預(yù)后，提高患者的治療滿(mǎn)意度。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量少、隨訪時(shí)間短，結(jié)果可能存在偏倚，后期仍需要多中心、大樣本的臨床隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。