輸血前患者傳染病檢測(cè)為弱陽(yáng)性結(jié)果的準(zhǔn)確性探討

王 偉，袁 君，李 娜，黃雪蓮，范許洲，欒建鳳

0 引 言

輸血作為臨床治療的重要方法，在挽救患者生命的同時(shí)，也會(huì)引起許多輸血不良反應(yīng)，而輸血相關(guān)傳染病傳播更是危害輸血安全的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一[1-2]。2000年我國(guó)衛(wèi)生部頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定，查清患者輸血前有無(wú)感染常見(jiàn)的血液傳染性疾病，其中包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病以及梅毒[3]。ELISA因其通量大、自動(dòng)化程度高、特異性強(qiáng)、易于標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，在輸血前傳染病檢測(cè)中廣泛使用，但在日常工作中，常出現(xiàn)一定比例的弱反應(yīng)性結(jié)果[4]。有研究報(bào)道，ELISA檢測(cè)存在一定比例的假陽(yáng)性，而檢測(cè)值在弱反應(yīng)區(qū)與灰區(qū)可能出現(xiàn)更高的假陽(yáng)性結(jié)果[5]。假陽(yáng)性的結(jié)果不僅給患者帶來(lái)不必要的治療，且容易產(chǎn)生因輸血治療引起的醫(yī)療糾結(jié)。為了防止假陽(yáng)性的結(jié)果，本研究對(duì)我院輸血前傳染病四項(xiàng)，即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、人免疫缺陷病毒抗體(抗-HIV)及梅毒螺旋體抗體(抗-TP)，ELISA檢測(cè)呈弱反應(yīng)性標(biāo)本分別進(jìn)行復(fù)檢和陽(yáng)性確證實(shí)驗(yàn)，并回顧性跟蹤統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)初次檢測(cè)為弱反應(yīng)性患者的ELISA復(fù)查結(jié)果，旨在確證不同反應(yīng)值區(qū)間弱陽(yáng)性結(jié)果的準(zhǔn)確性，保證臨床輸血安全。

1 資料與方法

1.1 臨床標(biāo)本收集2018年11月至2019年2月我院住院患者傳染病四項(xiàng)弱反應(yīng)性標(biāo)本共142份，其中HBsAg39份，抗-HCV35份，抗-HIV32份，抗-TP36份。統(tǒng)計(jì)ELISA檢測(cè)的樣本值與臨界值(Sample/cut off, S/CO)的比值，以及對(duì)應(yīng)確證實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.2 試劑與儀器ELISA 檢測(cè)試劑包括乙肝表面抗原試劑盒：英科新創(chuàng)(2019025105)、北京金豪(20190400402)；丙型肝炎抗體試劑盒:英科新創(chuàng)(2019015802)、北京金豪(20190300501)；人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV1/2)抗原抗體檢測(cè)試劑盒：英科新創(chuàng)(2019036606)、北京萬(wàn)泰(H20190303)；梅毒抗體檢測(cè)試劑盒：英科新創(chuàng)(2019027506)、北京金豪(20190100101)。STAR全自動(dòng)加樣儀(瑞士HAMILTON)，F(xiàn)AME24/32全自動(dòng)酶免分析系統(tǒng)(瑞士HAMILTON)。所有試劑均為經(jīng)檢驗(yàn)合格且在有效期內(nèi)使用；所有儀器設(shè)備均按要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，并確保能夠正常工作。

1.3 確證方法分別用中和實(shí)驗(yàn)對(duì)HBsAg和免疫印跡實(shí)驗(yàn)對(duì)抗-HCV、抗-HIV、抗-TP進(jìn)行確證檢測(cè)。HBV檢測(cè)：采用珠海麗珠公司HBsAg中和試劑盒(2018071312)，計(jì)算其抑制率，>50%為陽(yáng)性，對(duì)照樣本的光密度(optical density,OD)<2.0且抑制率<50%為陰性；抗-HCV：采用北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司的丙型肝炎病毒抗體確證試劑盒-重組免疫印跡法(RC20190301L)，通過(guò)顯色條帶判定；抗-HIV檢測(cè)：由南京市疾控中心提供確證結(jié)果；抗-TP檢測(cè)：采用北京歐蒙生物技術(shù)有限公司的抗梅毒螺旋體抗體IgM檢測(cè)-免疫印跡法(western blot，WB)試劑盒(D181113AA)，通過(guò)顯色條帶判定。

1.4 ELISA復(fù)查標(biāo)本回顧性統(tǒng)計(jì)我院2016年3月至2019年2月傳染病四項(xiàng)檢測(cè)為弱陽(yáng)性的標(biāo)本，即S/CO小于7設(shè)為統(tǒng)計(jì)目標(biāo)，設(shè)定時(shí)間內(nèi)復(fù)查S/CO值下降至1以下則納入轉(zhuǎn)陰患者，復(fù)查S/CO值上升至大于7則納入轉(zhuǎn)陽(yáng)患者，共計(jì)166例標(biāo)本符合本次統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 確證實(shí)驗(yàn)結(jié)果HBsAg：39例標(biāo)本中，31例為確認(rèn)陽(yáng)性，8例標(biāo)本為陰性(20.51%)。抗-HCV：35例標(biāo)本中，1例標(biāo)確證為陽(yáng)性，4例標(biāo)本為不確定，30例標(biāo)本為陰性(85.71%)?？?HIV：32例標(biāo)本中，2例為不確定，其余30例均為陰性(93.75%)?？?TP：共36例標(biāo)本，31例為陽(yáng)性，2例為不確定，3例為陰性(8.33%)，各組間陰性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 傳染病四項(xiàng)弱反應(yīng)性標(biāo)本確證實(shí)驗(yàn)的陰性率比較[n(%)]

2.2 跟蹤患者復(fù)查結(jié)果HBsAg、抗-HCV、抗-HIV及抗-TP轉(zhuǎn)陰率分別為11.62%、55.56%、100.00%、16.67%。其中抗-HCV和抗-HIV的轉(zhuǎn)陰率高于HBsAg和抗-TP的轉(zhuǎn)陰率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 166例傳染病四項(xiàng)弱陽(yáng)性回訪(fǎng)情況統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討 論

HBs Ag是 HBV 病毒包膜的主要蛋白，也是 HBV 感染的主要血清學(xué)標(biāo)志物[6]。HBsAg 是國(guó)家規(guī)定的血站系統(tǒng)常規(guī)篩查獻(xiàn)血者的必檢項(xiàng)目之一，ELISA法是目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HBs Ag 的最常用方法，本研究中S/CO值在1.0～3.0、3.0～5.0、5.0～8.0之間假陽(yáng)性率分別為41.67%、13.33%、8.33%，隨著S/CO值增大，確證為假陽(yáng)性比例明顯下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ELISA試劑的特異性和敏感性決定了檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。不同廠(chǎng)家ELISA試劑檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性率存在差異，其中假陽(yáng)性率最高可至4.6%，且經(jīng)中和實(shí)驗(yàn)確證發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性標(biāo)本的S/CO值全部處于1～9區(qū)間[7]。這提示了ELISA檢測(cè)HBsAg的S/CO值小于9時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一定比率假陽(yáng)性結(jié)果，本研究進(jìn)一步證明ELISA的S/CO值越低，假陽(yáng)性率則越高。

抗-HCV篩查試驗(yàn)是最早用于實(shí)驗(yàn)室診斷的方法，在不同的HCV感染流行人群中會(huì)出現(xiàn)不同程度的假陽(yáng)性。血站多采用兩遍ELISA法檢測(cè)抗-HCV，其反應(yīng)性樣本確證率為30%左右，而單試劑陽(yáng)性標(biāo)本確證更低[8]。有研究顯示，ELISA檢測(cè)抗-HCV的S/CO值大于1.0而小于5.2處于弱陽(yáng)性時(shí)，存在很高的假陽(yáng)性率，要進(jìn)一步使用特異性更強(qiáng)的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)確證[9]。本研究確證試驗(yàn)顯示當(dāng)S/CO值在1.0～7.0時(shí)假陽(yáng)性率高達(dá)85.71%，與之前研究結(jié)果相符。

抗-HIV檢測(cè)是目前診斷受檢者是否感染HIV的主要依據(jù)。作為檢測(cè)抗-HIV的主要初篩實(shí)驗(yàn)，ELISA容易受到患者自身免疫性疾病、血液透析、疫苗接種、懷孕等因素影響而產(chǎn)生假陽(yáng)性的現(xiàn)象[10-12]。殷紅蓮等[13]研究發(fā)現(xiàn)87例HIV篩查陽(yáng)性標(biāo)本中共71例確證陽(yáng)性，且S/CO值均大于9.0，S/CO值越高其陽(yáng)性確證率則越高。本研究中利用確證方法驗(yàn)證了32例S/CO值在1.0～7.0之間的弱反應(yīng)性標(biāo)本后，共2例為不確定，其余確認(rèn)后均為陰性結(jié)果，與報(bào)道一致。

梅毒診斷主要依賴(lài)血清學(xué)檢測(cè)，采用ELISA檢測(cè)血清中梅毒特異性抗體。由于患者生理病理狀態(tài)不同，梅毒檢測(cè)的ELISA試驗(yàn)也存在假陽(yáng)性的現(xiàn)象[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者、老年人等人群中體內(nèi)梅毒特異性抗體假陽(yáng)性率偏高，可能體內(nèi)存在與梅毒螺旋體抗體存在相似表位的免疫球蛋白等，造成的交叉反應(yīng)有關(guān)[16]。有文章顯示梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination，TPPA)雖然為梅毒螺旋抗體確證實(shí)驗(yàn)，但也存在一定漏檢比例[17]，因此本研究采用了特異性更強(qiáng)的WB法對(duì)弱反應(yīng)性標(biāo)本再次復(fù)檢，結(jié)果顯示在低S/CO值區(qū)間確實(shí)存在一定假陽(yáng)性率。

為了進(jìn)一步確證弱陽(yáng)性標(biāo)本結(jié)果的準(zhǔn)確性，回顧性統(tǒng)計(jì)2016年3月至2019年2月我院166例弱陽(yáng)應(yīng)性標(biāo)本的復(fù)查結(jié)果顯示，抗-HIV與抗-TP轉(zhuǎn)陰率分別為100%和16.67%，與本實(shí)驗(yàn)中陰性率93.75%和8.33%基本一致，而HBsAg與抗-HCV轉(zhuǎn)陰率分別為11.62%和55.5%，低于本實(shí)驗(yàn)陰性率20.51%和85.71%，我們注意到回訪(fǎng)的患者仍較多的處于弱反應(yīng)性狀態(tài)，猜測(cè)這可能與患者體內(nèi)非特異性物質(zhì)的干擾有關(guān)，處于弱反應(yīng)性的患者可能仍存在一定比例假陽(yáng)性結(jié)果，需繼續(xù)追蹤調(diào)查。

綜上，目前ELISA 仍是實(shí)驗(yàn)室最常規(guī)的篩查檢測(cè)方法，而 ELISA 檢測(cè)的反應(yīng)結(jié)果容易受到交叉反應(yīng)、免疫因素等多種因素的干擾。在傳染病四項(xiàng)檢測(cè)中常出現(xiàn)弱反應(yīng)性的結(jié)果，而弱陽(yáng)性這一檢測(cè)結(jié)果尚未有明確定義，劉曉華等[18]將ELISA檢測(cè)HBsAg 的S/CO結(jié)果在0.7～5.0之間的標(biāo)本納入弱反應(yīng)性標(biāo)本研究；Xu等[8]認(rèn)為ELISA檢測(cè)HBsAg S/CO值小于9.0時(shí)視為弱反應(yīng)性標(biāo)本；也有文章認(rèn)為S/CO值在0.1～2.0之間為弱反應(yīng)結(jié)果[19]。對(duì)于弱反應(yīng)性的標(biāo)本其判定和處理方法也存在不同意見(jiàn)，如美國(guó)疾病控制中心指出第三代HCV ELISA 試劑 95%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為S/CO>3.8，只有在重復(fù)檢測(cè)結(jié)果 S/CO>3.8 的情況下才能報(bào)告抗-HCV 陽(yáng)性[20]。國(guó)產(chǎn)試劑的判定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Wu等[21]對(duì)中國(guó)人群調(diào)查研究顯示萬(wàn)泰試劑ELISA檢測(cè)抗-HCV最佳臨界值S/CO值為5，而任芙蓉等[22]對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血人群中研究顯示萬(wàn)泰試劑ELISA檢測(cè)抗-HCV最佳臨界值S/CO值為14。這提示不同人群、地域、HCV基因類(lèi)型和試劑種類(lèi)會(huì)造成最佳臨界值不一致，本實(shí)驗(yàn)提示S/CO值小于7時(shí)仍存在很高比例假陽(yáng)性標(biāo)本，臨界S/CO值不可盲目套用，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)摸索并設(shè)立適合特異性檢出傳染病四項(xiàng)的S/CO值。

國(guó)內(nèi)研究大多關(guān)注對(duì)灰區(qū)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，目的是減少假陰性標(biāo)本的漏檢，但是針對(duì)弱陽(yáng)性這一標(biāo)本群體報(bào)道較少，由于條件、人員限制，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室并沒(méi)有開(kāi)展確證實(shí)驗(yàn)，傳染病四項(xiàng)的檢測(cè)結(jié)果判定存在誤差尤其對(duì)于傳染病四項(xiàng)檢測(cè)呈弱反應(yīng)性標(biāo)本，假陽(yáng)性率更高，不同范圍S/CO值假陽(yáng)性率差異性較大，且尚無(wú)明確的臨界S/CO值可以參照，假陽(yáng)性的誤報(bào)應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員重視，針對(duì)此類(lèi)弱反應(yīng)性標(biāo)本，筆者建議：①有條件的情況下考慮追加陽(yáng)性確證實(shí)驗(yàn)，既能夠防止灰區(qū)及弱陽(yáng)性標(biāo)本的漏檢，也可以判定弱陽(yáng)性標(biāo)本是否為假陽(yáng)性，提高檢測(cè)準(zhǔn)確性；②實(shí)驗(yàn)室應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊咔闆r及試劑特異性設(shè)立合理有效的S/CO臨界值，本研究表明若完全按照S/CO大于1即判定為陽(yáng)性結(jié)果，則不可避免造成假陽(yáng)性結(jié)果的誤判；③對(duì)于患者傳染病弱反應(yīng)性的結(jié)果，若無(wú)條件開(kāi)展確證實(shí)驗(yàn)，檢驗(yàn)人員應(yīng)做好臨床溝通，與患者及家屬解釋?zhuān)匾獣r(shí)可追蹤患者并提醒患者復(fù)查結(jié)果，避免因假陽(yáng)性結(jié)果帶來(lái)的醫(yī)療糾紛。