不典型胎盤早剝超聲診斷價值分析

劉含 曹坤 劉海霞 黃碧忠

胎盤早剝是孕婦妊娠期常見的臨床嚴重并發(fā)癥之一，是指妊娠20 周后或于胎兒分娩前，宮內(nèi)位置正常的胎盤從子宮壁全部或部分脫離，從而造成宮內(nèi)局部血腫或出血[1]。胎盤早剝發(fā)生后孕婦常出現(xiàn)腹痛難忍、陰道出血、血性羊水及胎心不穩(wěn)等癥狀，該病起病急、進展快、診療過程極為兇險，延誤診斷或未及時干預(yù)治療會導(dǎo)致母嬰圍產(chǎn)期病死率顯著提高，對患者家庭造成極大的精神傷害及經(jīng)濟損 失[2，3]。臨床研究顯示，只有早期準確地診斷及積極干預(yù)治療才可有效逆轉(zhuǎn)胎盤早剝患者的臨床預(yù)后[4]。 目前將胎盤早剝分成典型與不典型兩大類，典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、體征非常明顯，多數(shù)無需借助超聲等影像學(xué)設(shè)備便能夠確診，而不典型胎盤早剝患者臨床上缺乏典型癥狀、體征，另外不同患者胎盤剝離的位置、面積、時期均存在差異，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情進展與變化較快，不易同子宮肌腺癥、子宮收縮、胎盤后靜脈叢或血管擴張等疾病鑒別[5]。本研究將我院收治的60 例不典型胎盤早剝孕婦的超聲診斷與臨床結(jié)果進行對比研究，探討產(chǎn)前超聲診斷胎盤早剝的重要性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2020年4月 我院產(chǎn)科住院初診為不典型胎盤早剝的孕婦60 例作為觀察對象，年齡21～39 歲，平均（29.7±2.6）歲，其中初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦34 例；孕周30～40 周，平均（32.24±1.61）周。單胎妊娠56 例，雙胎妊娠4 例。臨床表現(xiàn)：32 例以陰道出血為主，10 例存在小腹隱痛或小腹墜脹，10 例表現(xiàn)為陰道出血及小腹隱痛，8 例未見明顯陰道流血及腹痛，僅表現(xiàn)為小腹緊繃類似假性宮縮癥狀。

1.2 方法60 例孕婦產(chǎn)前均進行超聲檢查。方法：應(yīng)用超聲診斷儀（GE 公司）對患者進行檢查，超聲探頭為凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz?；颊呔⊙雠P位，按照產(chǎn)科常規(guī)超聲檢測流程將探頭置于孕婦腹部，探測胎兒及附屬物，掃描胎盤形態(tài)、位置及厚度，對于胎盤基底、上下邊緣、內(nèi)部、宮腔內(nèi)部及宮壁間的異?；芈曋攸c探查并做好記錄，同時再采用彩色多普勒血流顯像對胎盤基底部及上述異常部位進行檢測。

1.3 觀察指標與評定標準孕婦的超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床病理結(jié)果進行對比。超聲影像資料均由我院2 名主治醫(yī)師以上職稱且臨床經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)生分析判定，觀察到具有診斷意義的影像特征后展開統(tǒng)一討論，以保證最終結(jié)論的準確性，出具最終超聲診斷結(jié)果。評定標準：以產(chǎn)后病理結(jié)果為金標準，研究超聲診斷確診率、特異性及敏感度等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行對比分析，計數(shù)資料表示為百分比（%），行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對超聲診斷與產(chǎn)后病理結(jié)果進行對比，60 例患者產(chǎn)后病理診斷為不典型胎盤早剝者共50 例，其中產(chǎn)前超聲確診后經(jīng)病理證實為不典型胎盤早剝者46 例，另有4 例漏診，2 例誤診。超聲對不典型胎盤早剝診斷靈敏度為92.0%（46/50），特異性為80.0%（8/10），準確率為90.0%（54/60），超聲診斷與產(chǎn)后病理診斷結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.194，P=0.670）。見表1。

表1 超聲診斷與產(chǎn)后病理結(jié)果對比（n）

3 討論

胎盤早剝是產(chǎn)科常見的高度兇險、致死率極高的嚴重妊娠期并發(fā)癥。相關(guān)統(tǒng)計學(xué)研究結(jié)果顯示，其臨床發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[6]?，F(xiàn)階段研究對產(chǎn)婦胎盤早剝的發(fā)病機制仍未能清楚闡明，但子宮血供減少、缺氧、嚴重妊高癥、多胎妊娠、胎盤發(fā)育不良等危險因素得到普遍認可[7，8]。有研究顯示，早期準確診斷及積極干預(yù)治療是有效逆轉(zhuǎn)胎盤早剝患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵[9]。由此，必須在產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴重胎盤早剝的臨床表現(xiàn)之前便對其病程進展做出準確預(yù)測并及時干預(yù)，以保障母體和胎兒生命安全。典型胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)和體征比較明顯，多數(shù)無需借助超聲等影像學(xué)設(shè)備便能確診，而不典型胎盤早剝患者缺乏典型的臨床癥狀、體征，加之不同患者的胎盤剝離情況和時間不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情進展與變化很快，需與子宮肌腺癥、子宮收縮、胎盤后靜脈叢或血管擴張等疾病相鑒別，對臨床醫(yī)師的診斷和后續(xù)處理造成嚴重困擾。

臨床主要根據(jù)超聲和臨床癥狀對胎盤早剝患者進行診斷，超聲主要表現(xiàn)為絨毛板向羊膜腔隆起，胎盤增厚，羊水中存在浮動的光點、光塊和胎盤后出現(xiàn)血腫。部分胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)和超聲聲像圖比較典型，診斷較為容易；但也有部分不典型患者因胎盤剝離范圍、位置等臨床表現(xiàn)不明顯。臨床表現(xiàn)特征性不明顯及超聲圖像不典型等因素導(dǎo)致誤診、漏診，進而延誤了最佳診治時間，使得胎盤早剝有較高的誤診率、漏診率。

本研究對考慮為不典型胎盤早剝患者均進行超聲診斷，超聲圖像所表現(xiàn)出來的不典型胎盤早剝主要為部分患者胎盤局限性增厚呈球狀，具體表現(xiàn)：胎盤早剝面積較大，胎盤局限性增厚顯著，增厚的胎盤實質(zhì)內(nèi)回聲存在不均、雜亂現(xiàn)象；部分患者胎盤面與子宮肌壁間存在低回聲，具體表現(xiàn)：胎盤后方出現(xiàn)低回聲，形狀大部分較規(guī)則，以類圓形或圓形多見，回聲比周圍胎盤稍低，胎盤面與子宮肌壁間的分界不清，較模糊；部分患者胎盤面與子宮肌壁間存在液暗區(qū)，具體表現(xiàn)：胎盤后方存在液性暗區(qū)，形態(tài)多數(shù)較不規(guī)則，范圍和出血量呈正相關(guān)；還有部分患者胎盤呈現(xiàn)局部增厚，胎盤面與子宮肌壁間未發(fā)現(xiàn)異常回聲，胎盤實質(zhì)內(nèi)回聲存在增強或不均勻現(xiàn)象，亦可在增厚胎盤面附近羊水中發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)團塊回聲（后經(jīng)病理證實為血凝塊）。通過以上部分超聲圖像顯示不典型胎盤早剝患者的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏典型性。

本研究60 例患者產(chǎn)后病理診斷為不典型胎盤早剝者50 例，其中產(chǎn)前超聲確診后經(jīng)病理證實為不典型胎盤早剝者46 例，4 例漏診，2 例誤診。超聲對不典型胎盤早剝診斷敏感度為92.0%，特異性為80.0%，準確率為90.0%，超聲對于臨床癥狀不典型胎盤早剝診斷的準確性總體較高，對于臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療有一定的應(yīng)用價值。但是，超聲檢查過程中漏診和誤診現(xiàn)象目前尚無法完全避免，尤其對部分病情復(fù)雜的不典型胎盤早剝患者難以準確鑒別。分析超聲影像診斷出現(xiàn)漏診、誤診的原因:①胎盤早剝面積小，非典型或胎盤處在子宮后壁；②剝離位置在前壁，滲血慢，病程發(fā)展至危重時間間隔長，初次檢查影像學(xué)表現(xiàn)不典型；③胎盤回聲與其邊緣所形成的新鮮血腫回聲相似，鑒別困難；④胎盤早剝發(fā)生后血腫破裂，血液混入羊膜腔內(nèi)的羊水中。因此，對于臨床疑似胎盤早剝的患者產(chǎn)前必須完善多項檢查、動態(tài)監(jiān)測，對患者、胎兒狀態(tài)綜合評估，避免漏診、誤診，從而挽救患者生命[10，11]。

綜上所述，胎盤早剝發(fā)生于子宮后壁或?qū)m底時的臨床表現(xiàn)及體征不典型，臨床上常難以準確觀察到典型的腹痛、陰道流血等特征性病理現(xiàn)象，同時未進行超聲檢查極易出現(xiàn)漏診，待疾病發(fā)展至危重期常會出現(xiàn)母體及胎兒死亡。為充分保障孕產(chǎn)婦及胎兒的生命健康，必須提高各級醫(yī)院對胎盤早剝的臨床診斷準確率。應(yīng)用超聲對不典型胎盤早剝進行診斷，效果良好，能夠為臨床治療提供確切、可信度高的參考數(shù)據(jù)。