股前外側(cè)嵌合皮瓣在口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的效果觀察

趙猛 張現(xiàn)軍

口腔頜面部腫瘤是臨床常見的腫瘤，手術(shù)切除時(shí)為了保證治療徹底，會造成面頸部組織大量缺失和繼發(fā)畸形，使咀嚼功能、語言功能受損，影響患者的生存質(zhì)量及面部美觀度，因此術(shù)后組織缺損修復(fù)對于局部功能和外觀的恢復(fù)尤為重要[1，2]。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，串聯(lián)皮瓣被應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中，該方法既能封閉創(chuàng)面、消除死腔，又能通過組織瓣的串聯(lián)修復(fù)，恢復(fù)局部組織功能，但會擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面，增加血管危象發(fā)生率，對術(shù)者技能、經(jīng)驗(yàn)要求高[3～5]。臨床上對修復(fù)組織缺損方法進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)嵌合皮瓣于同一血管供體部位和上級母體血管蒂內(nèi)切取且包含多個(gè)獨(dú)立皮瓣，皮瓣取材靈活、準(zhǔn)確，對組織創(chuàng)傷較小，逐漸被應(yīng)用于臨床中，取得了較好的重建效果[6，7]。本研究選擇股前外側(cè)嵌合皮瓣進(jìn)行口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月～2018年10月進(jìn)行口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)的58 例患者為研究對象，按手術(shù)方法分為對照組（股前外側(cè)聯(lián)合多皮瓣修復(fù)）29 例，觀察組（股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)）29 例。對照組：男12 例，女17 例，年齡30～52 歲，平均（43.22±6.14）歲；腫瘤部位：口咽鱗癌7 例，上頜竇鱗癌5 例，牙齦鱗癌4 例，頰部鱗癌8 例，舌鱗癌5 例；分化程度：高、中分化各11 例，低分化7 例；術(shù)后缺損范圍為（6cm×5cm）～（15cm×10cm）。觀察組：男15 例，女14 例，年齡30～51 歲，平均（43.13±6.54）歲；腫瘤部位：口咽鱗癌6 例，上頜竇鱗癌7 例，頰部鱗癌7 例，舌鱗癌5 例，牙齦鱗癌4 例；分化程度：高分化10 例，中分化11 例，低分化8 例；術(shù)后缺損范圍（6cm×7cm）～（17cm×10cm）。兩組患者一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前全麻，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中先行原發(fā)病灶清除并行周圍淋巴結(jié)清掃，依據(jù)患者病變部位情況做手術(shù)切口，為確保手術(shù)徹底，外緣1.5～2.0cm 組織均切除；并于術(shù)中做冰凍切片，證實(shí)切緣陰性，依據(jù)術(shù)后的缺損部位、面積大小制備皮瓣。

觀察組：依據(jù)ABC 系統(tǒng)標(biāo)記進(jìn)行皮瓣切取，A點(diǎn)為髂前上棘，髕骨外上緣處為B 點(diǎn)，AB 連接中點(diǎn)即為C 點(diǎn)，5cm 半徑畫圓定位穿支血管，AB 線中點(diǎn)內(nèi)側(cè)3cm 做切口，行穿支血管探查，并于皮膚上對搏動理想的穿支血管作標(biāo)記，管徑需>0.5mm，以最終選定穿支血管為中心調(diào)整并確定皮瓣位置，確保皮瓣邊緣血運(yùn)良好后切斷血管，確定血管蒂無扭轉(zhuǎn)后將皮瓣移植至缺損部位，手術(shù)過程中要保證皮瓣血管的吻合[8]。

對照組：股前外側(cè)聯(lián)合多皮瓣修復(fù)，以股前外側(cè)為主要皮瓣供區(qū)，并于此基礎(chǔ)上聯(lián)合多皮瓣行修復(fù)。包括：胸大肌供區(qū)皮瓣、背闊肌供區(qū)皮瓣、橈側(cè)供區(qū)皮瓣，供區(qū)術(shù)后可植皮縫合或拉攏縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、皮瓣制作與顯微吻合時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、愈合時(shí)間；②術(shù)后3 個(gè)月，由口腔頜面外科的非術(shù)者醫(yī)師對術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)[8]，包括滿意度、外形、工作情況、飲食、口腔容納水測試、口腔閉合、咬合、吞咽、張口度、咀嚼、語言功能11 個(gè)方面，各項(xiàng)評分為0～10 分，分值越高表示恢復(fù)越好；③評價(jià)皮瓣修復(fù)效果，對皮瓣色澤、美觀度及功能進(jìn)行評分，分值為0～10 分，分值越高表示皮瓣修復(fù)效果越好；④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較對照組手術(shù)時(shí)間長于觀察組，皮瓣制作與顯微吻合時(shí)間短于觀察組，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、愈合時(shí)間均長于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h）皮瓣制作與顯微吻合時(shí)間（h）經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間（d）愈合時(shí)間（d）觀察組 29 5.41±1.05 1.45±0.72 16.26±2.43 11.02±1.95對照組 29 6.25±1.43 1.06±0.65 20.31±2.51 14.27±2.29 t 2.550 2.165 6.243 5.819 P 0.014 0.034 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者術(shù)后張口度、飲食、咬合、容納水試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后滿意度、工作情況、外形、口腔閉合、吞咽、咀嚼、語言功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，分）

指標(biāo) 觀察組（n=29） 對照組（n=29） t P滿意度 8.32±0.54 7.70±0.51 4.495 <0.001外形 8.45±0.46 7.06±0.40 12.280 <0.001工作情況 7.37±0.65 6.85±0.54 3.314 0.001飲食 8.32±0.30 0.55 8.25±0.37 0.791 0.432容納水試驗(yàn) 8.09±8.05±0.61 0.262 0.794口腔閉合 8.53±0.47 7.81±0.36 6.549 <0.001咬合 8.41±0.82 8.35±0.75 0.291 0.772吞咽 8.65±0.64 8.02±0.51 4.146 <0.001咀嚼 8.97±0.86 8.40±0.77 2.659 0.010語言功能 8.34±0.37 7.72±0.30 7.009 <0.001張口度 3.04±0.25 2.95±0.20 1.514 0.135

2.3 兩組患者皮瓣修復(fù)效果比較兩組患者皮瓣色澤比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后皮瓣功能恢復(fù)及美觀度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者皮瓣修復(fù)效果比較 （±s，分）

表3 兩組患者皮瓣修復(fù)效果比較 （±s，分）

組別 n 色澤 美觀度 功能觀察組 29 7.72±0.48 8.23±0.62 7.54±1.02對照組 29 7.65±0.54 7.87±0.57 7.02±0.74 t 0.603 2.302 3.846 P 0.521 0.025 0.030

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，對照組為24.13%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后病變周圍存在一定程度的組織缺損，缺損多為唇頰舌及口底軟組織，術(shù)后面部組織缺損修復(fù)可恢復(fù)頜面部生理功能及面部美感，矯正患者面部缺陷[9，10]。近年來，臨床上采用了一種新的組織缺損修復(fù)方式—股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)，其以旋股外動脈降支作為血管蒂游離部分肌瓣，自股外肌穿支血管走行游離相應(yīng)部位的皮瓣，肌皮瓣位于肌肉、皮膚區(qū)分出的穿支血管區(qū)域，滿足了各種組織修復(fù)的需求[11～13]。

本研究中對照組手術(shù)時(shí)間長于觀察組，皮瓣制作與顯微吻合時(shí)間短于觀察組，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、愈合時(shí)間均長于觀察組，觀察組術(shù)后滿意度、工作情況、外形、口腔閉合、吞咽、咀嚼、語言功能均優(yōu)于對照組。說明股前外側(cè)的皮瓣包含肌肉、皮膚甚至部分骨組織，使得皮瓣制作與顯微吻合時(shí)間較長，其次，股前外側(cè)的皮瓣內(nèi)部血供充分，術(shù)中吻合主要血管蒂即可建立良好皮瓣血運(yùn)，不會損傷供區(qū)主干血管，對供區(qū)功能的影響較小，外形修復(fù)優(yōu)勢明顯，有助于恢復(fù)患者口腔各區(qū)域功能[14，15]。但兩組患者術(shù)后皮瓣色澤、飲食、咬合、容納水試驗(yàn)、張口度比較無差異，在美觀度、功能上差異顯著，提示股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)可改善面部外形及口腔功能，但不會對口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。與楊何平 等[16]和徐中飛等[17]研究一致。

串聯(lián)皮瓣供區(qū)包括橈側(cè)供區(qū)皮瓣、胸大肌供區(qū)皮瓣等，供區(qū)位于手部暴露部位，制取皮瓣需要植皮修復(fù)，植皮區(qū)域位于人體裸露處，對外貌、功能影響較大，此外，部分皮瓣在旋轉(zhuǎn)移位過程中容易出現(xiàn)血供障礙，創(chuàng)面愈合不良，皮瓣壞死發(fā)生率較高[18]。而股前外側(cè)嵌合皮瓣可提供的組織量充分，對術(shù)區(qū)塑形、就位有利，尤其是供區(qū)遠(yuǎn)離腫瘤術(shù)區(qū)，移植成活率高，皮瓣感染、壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[19]。本研究中經(jīng)嵌合皮瓣修復(fù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，顯著低于串聯(lián)皮瓣修復(fù)組的24.13%，觀察組1 例頜面底下瘺并發(fā)感染，1 例局部壞死，對照組3 例頜面底下瘺并發(fā)感染，血管危象、局部壞死各2 例，與上述結(jié)論一致，與謝遠(yuǎn)鴻等[20]研究中并發(fā)癥發(fā)生率相似。但股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)技術(shù)要求較高，應(yīng)用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)修復(fù)時(shí)，需確保皮瓣的2 條回流靜脈相互吻合，分別吻合于頸外靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈，以便靜脈回流暢通，降低壞死幾率；②明確腫瘤根治及頸清手術(shù)的意義，腫瘤切除和止血操作應(yīng)徹底，皮瓣移植后需嚴(yán)密縫合，防止出現(xiàn)術(shù)后血腫或口腔下頜下瘺感染，影響皮瓣血運(yùn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，應(yīng)用股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損，患者美學(xué)滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的理想皮瓣。