de Winter綜合征患者臨床特征及1年預(yù)后

湯瑋 胡榮 趙冬婧 唐學(xué)弘 程國杰 馬晶

隨著胸痛中心以及區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的加速建設(shè)，廣大醫(yī)務(wù)工作者對急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的認(rèn)知程度越來越高，能夠根據(jù)心電圖典型變化初步判斷并迅速做出反應(yīng)，進一步達到及時再灌注治療的目的，以降低心肌梗死患者的死亡率。但de Winter綜合征有一種特殊類型心電圖改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低及T波高尖，但其風(fēng)險不亞于STEMI患者?！禨TEMI診斷和治療指南（2019）》［1］指出，de Winter綜合征應(yīng)視為STEMI的等同心電圖改變，應(yīng)按照STEMI的處理原則對待。目前國內(nèi)外研究多以個案報道為主，而臨床上對de Winter綜合征認(rèn)識不夠，導(dǎo)致大量de Winter綜合征患者被漏診，亦經(jīng)常因為其ST段沒有抬高而忽視其危險性。因此本研究對首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的de Winter綜合征患者的臨床特征、治療及預(yù)后進行分析，為提高de Winter綜合征患者的診斷率、完善急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的救治體系提供更好的理論和實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院2019年1月至2020年1月確診為de Winter綜合征的患者18例作為觀察組，選取同期急性前壁STEMI患者62例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性胸悶或胸痛癥狀發(fā)作時間≤12 h于本院門診或急診就診的患者；（2）就診后首份心電圖提示為de Winter樣改變或典型的急性前壁STEMI樣改變；（3）同意急診行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性胸悶或胸痛癥狀持續(xù)時間＞12 h者；（2）不同意急診行CAG及急診PCI的患者；（3）急診行溶栓治療或急診CAG后需進一步行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病、精神疾病患者。

1. 2 研究方法

收集兩組患者數(shù)據(jù)：（1）記錄臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、既往病史（冠心病、高血壓病、高脂血癥、糖尿?。?、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖、血鉀、肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值、B型腦鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠狀動脈病變支數(shù)、心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級、住院期間血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素）使用情況、主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情況、呼吸機使用情況；（2）記錄發(fā)病、治療的時間節(jié)點：首次醫(yī)療接觸（f irst medical contact，F(xiàn)MC）時間、入門至球囊擴張（door-to-balloon，D-to-B）時間、總?cè)毖獣r間（發(fā)病到開通罪犯病變時間）以及住院時間；（3）記錄患者院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況，主要包括心血管死亡、惡性心律失常、心力衰竭（48 h內(nèi)LVEF＜50%）、機械并發(fā)癥；（4）電話隨訪其1年后MACE，包括再住院、全因死亡、血運重建。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床資料比較

觀察組中男性、吸煙者占比均高于對照組，平均年齡明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者糖尿病、高血壓病、高脂血癥史、冠心病史所占比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。實驗室數(shù)據(jù)方面，觀察組CK峰值、BNP明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、空腹血糖、肌酐、血鉀等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。急診CAG方面，觀察組單支病變占50.0%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）；兩組TIMI血流分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.072）。特殊用藥及治療方面，觀察組術(shù)中及術(shù)后血管活性藥物的使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022），而兩組IABP及呼吸機使用率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2. 2 兩組患者發(fā)病、治療時間節(jié)點比較

觀察組D-to-B時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。兩組FMC及總?cè)毖獣r間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者發(fā)病、治療時間節(jié)點比較

2. 3 兩組患者院內(nèi)短期預(yù)后比較

觀察組住院時間短于對照組，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者心血管死亡、惡性心律失常、機械并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者院內(nèi)MACE及住院時間比較

2. 4 兩組患者1年預(yù)后比較

觀察組住院期間死亡1例，失訪2例，共隨訪15例；對照組住院期間死亡4例，失訪3例，共隨訪55例。觀察組再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028），兩組在全因死亡及血運重建方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者1年MACE比較［例（%）］

2. 5 de Winter綜合征病例特征

18例患者急診CAG結(jié)果中只有1例的罪犯血管為左回旋支（left circumflex，LCX），其余病例罪犯血管均為左前降支（left anterior descending branch，LAD），且急診CAG結(jié)果均是LAD閉塞或次全閉塞（圖1、圖2），均成功行急診PCI。其中1例LAD開口閉塞的患者術(shù)后5 d出現(xiàn)反復(fù)的惡性心律失常，經(jīng)搶救無效死亡。18例de Winter綜合征患者中有1例特殊患者，其發(fā)病時心電圖為de Winter樣改變，但很快進展為前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病情演變?yōu)榈湫偷腟TEMI，急診CAG提示LAD中段閉塞，成功行PCI（圖3），預(yù)后良好。

圖1 53歲男性患者，胸痛1.5 h就診，急診冠狀動脈造影提示左前降支近段次全閉塞 A. 發(fā)病時心電圖；B. 術(shù)后心電圖；C. 術(shù)前造影；D. 術(shù)后造影

圖2 41歲男性患者，持續(xù)胸痛3 h就診，急診冠狀動脈造影提示左前降支開口閉塞 A. 發(fā)病時心電圖；B. 術(shù)后心電圖；C. 術(shù)前造影，D. 術(shù)后造影

圖3 52歲男性患者，間斷胸痛9 h就診，外院心電圖提示de Winter樣改變，就診于我院急診時心電圖演變?yōu)榍氨趯?dǎo)聯(lián)ST段抬高，急診冠狀動脈造影提示左前降支近中段閉塞 A. 外院發(fā)病時心電圖；B. 我院急診心電圖；C. 術(shù)前造影；D. 術(shù)后造影

3 討論

隨著我國社會不斷進步，人民的生活水平不斷提高，心血管病的發(fā)病率逐年上升，而STEMI作為冠心病的嚴(yán)重類型，致死率和致殘率極高［2］。但并不是所有需緊急干預(yù)的急性心肌缺血患者的心電圖均出現(xiàn)ST段抬高，而de Winter綜合征就是其中的一個特殊類型。de Winter綜合征于2008年由荷蘭心血管醫(yī)師de Winter在新英格蘭雜志上報道，回顧了其所在醫(yī)院的1532例LAD閉塞患者的心電圖變化，大約2%的患者出現(xiàn)不典型的心電圖變化，表現(xiàn)為：（1）胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點后呈上斜形壓低1～3 mm；（2）胸前導(dǎo)聯(lián)的T波高尖對稱；（3）多數(shù)患者可出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm；（4）少數(shù)患者可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，急診CAG顯示為LAD近段閉塞或次全閉塞，PCI術(shù)后該心電圖變化消失［3］。國內(nèi)也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征占急性前壁心肌梗死比例為2.1%，與國外研究相似［4］。起初，人們認(rèn)為de Winter綜合征心電圖改變是靜態(tài)的，但是目前證實該心電圖改變可以呈動態(tài)演變。Ayer等［5］報道STEMI患者行PCI時，當(dāng)罪犯血管再灌注時心電圖出現(xiàn)de Winter樣改變。Goebel等［6］報道1例患者就診時為de Winter圖形，但很快進展為ST段抬高。本研究中也有1例患者與Goebel等的報道類似。有學(xué)者認(rèn)為此種ST段改變及T波高尖可能與心肌損傷時細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)［7］。

Verouden等［8］通過回顧1890例行急診PCI的前壁心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)2%患者出現(xiàn)de Winter樣改變，具有此種心電圖改變的多為年輕男性患者，且合并高膽固醇血癥比例高。本研究結(jié)果與國外研究不完全一致。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者年輕男性多見，吸煙比例高，血脂方面兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此推測吸煙可能是de Winter綜合征的獨立危險因素。de Winter發(fā)現(xiàn)此類心電圖改變提示LAD近段閉塞或次全閉塞。但目前越來越多的病例報道提示此類心電圖改變也可以為左主干閉塞、LCX閉塞、對角支閉塞甚至右冠狀動脈閉塞［9-11］。本研究發(fā)現(xiàn)18例患者中只有1例為LCX閉塞，其余皆為LAD閉塞或次全閉塞。因此可以理解為de Winter心電圖是提示LAD近段閉塞或次全閉塞的特異性指標(biāo)，對急性心肌缺血是有指導(dǎo)意義的。

在預(yù)后方面，Verouden等［8］研究提示de Winter綜合征患者死亡率及心力衰竭發(fā)生率較低，預(yù)后良好。國內(nèi)郝瀟等［12］的研究發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征患者與STEMI患者心肌損傷程度是相似的，并未進一步統(tǒng)計兩組LVEF變化，而院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率高于STMEI組，但文中并沒有解釋心力衰竭發(fā)生率高的原因。而本研究與Verouden等［8］的研究結(jié)果類似，住院期間觀

察組心力衰竭發(fā)生率低于對照組，分析其原因，觀察組患者的平均年齡要低于對照組，而造影結(jié)果提示有33.3% de Winter綜合征患者的罪犯血管是有前向血流的；觀察組的心肌損傷程度低于對照組，而LVEF高于對照組；由此推測年齡、病變支數(shù)、罪犯血管TIMI血流分級是影響心力衰竭發(fā)生的因素。提示de Winter綜合征患者的臨床預(yù)后普遍優(yōu)于STEMI患者。

de Winter綜合征按照心電圖診斷劃分應(yīng)屬于急性非ST段抬高型心肌梗死范疇，但早在2013年美國心臟病學(xué)會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）建議de Winter綜合征患者就醫(yī)后2 h內(nèi)需行急診PCI［13］。而我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［1］明確指出de Winter綜合征應(yīng)按照STEMI的原則干預(yù)。有報道對de Winter綜合征患者溶栓成功的案例［14］。但對于沒有條件實施急診PCI的醫(yī)療機構(gòu)，且預(yù)期120 min內(nèi)無法完成PCI的de Winter綜合征患者是否可以行溶栓治療尚未明確，未來仍需臨床試驗驗證。

綜上所述，de Winter綜合征是一種需急診干預(yù)的急性心肌缺血事件，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的D-to-B時間明顯高于對照組。回顧過程中發(fā)現(xiàn)問題：（1）有部分de Winter綜合征患者因缺血癥狀間斷發(fā)作，急診醫(yī)師并沒有及時請?？茣\；（2）經(jīng)驗不足的會診醫(yī)師對PCI時間點的界定仍然嚴(yán)格使用GRACE評分來評價［15］，會對一些年輕、危險因素少且癥狀不典型的de Winter綜合征患者的及時救治造成影響。這說明目前很多醫(yī)務(wù)工作者對此種心電圖改變的認(rèn)識還不夠，因為de Winter綜合征是一種不典型的心電圖改變，任何不熟悉它的人都可能會漏掉，未來需要加強院內(nèi)以及區(qū)域醫(yī)聯(lián)體宣教工作來提高大家對此類心電圖的認(rèn)知，以便更快地判斷此類急性心肌缺血情況，從而達到提高救治效率的目的。此外，本研究為單中心研究，病例數(shù)量較少，可能存在研究偏倚，未來仍然需要大規(guī)模多中心聯(lián)合前瞻性研究進一步積累臨床數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突