董榮芳,宮麗華,孫曉淇,蘇永彬,張 文,丁 宜
富于細胞性神經鞘瘤(cellular schwannoma, CS)屬于良性周圍神經鞘膜腫瘤,占所有神經鞘瘤的2.8%~5.2%[1-2]。由于CS細胞豐富,呈假肉瘤樣改變,且局灶可呈侵襲性生長方式,故易被誤診為惡性外周神經鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)、滑膜肉瘤等梭形細胞肉瘤,從而導致過度治療。本文回顧性分析30例CS的臨床病理資料并復習相關文獻,探討其臨床病理學特征及鑒別診斷,以提高臨床、病理醫(yī)師對該腫瘤的認識,避免誤診。
1.1 臨床資料收集2014年1月~2020年2月北京積水潭醫(yī)院存檔的30例CS臨床及影像學資料,并對患者進行隨訪。所有病例均經兩名高年資病理醫(yī)師復核診斷。
1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法,一抗包括S-100、SOX10、H3K27me3、GFAP、vimentin、Ki-67、EMA、CK、SMA及NF,均購自北京中杉金橋公司,二抗購自丹麥DAKO公司。
1.3 結果判讀S-100、SOX10、H3K27me3和Ki-67陽性信號定位于細胞核;GFAP、CD34、EMA、vimentin、CK、SMA和NF陽性信號定位于細胞膜或細胞質。
2.1 臨床與影像學特點本組30例CS中,男性8例,女性22例,男女比為1 ∶2.75?;颊吣挲g12~68歲,平均44.6歲。發(fā)生部位:椎管內15例(其中4例位于腰骶叢),四肢神經干10例(其中坐骨神經2例、正中神經1例、臂叢神經7例),肢體軟組織5例(4例位于四肢肌肉內,1例位于背部),腹腔內(脊柱旁軟組織)1例。2例為多發(fā)病變,1例為頸椎管內和臂叢神經,1例為椎管內兩個獨立結節(jié)(表1)。臨床表現:術前病程14天~8年,位于椎管內與周圍神經走行密切相關的病例,以神經壓迫導致的感覺障礙等為首發(fā)癥狀,肢體軟組織內病變多為緩慢生長的無痛性腫塊,腹腔內病變主要表現為腹脹等。
表1 30例CS的臨床資料
MRI檢查示:腫瘤呈結節(jié)狀或條片狀,部分椎管內跨椎間孔生長的病灶為啞鈴形,T1WI多呈等信號,T2WI多呈等/稍高信號,增強后病變中等至明顯均勻或不均勻強化,大部分邊界清晰,1例腹腔內及3例腰骶叢病灶局部呈侵襲性生長,可見椎體溶骨性骨質破壞(圖1)。B超提示低回聲腫物,邊界清楚,回聲不均,腫瘤血流信號較豐富。
圖1 骶1-3膨脹性骨質破壞,骨皮質局部不連續(xù),并可見軟組織腫塊
2.2 病理檢查眼觀:30例患者均行腫瘤切除術,腫瘤呈圓形、橢圓形或啞鈴狀(跨椎間孔生長),部分呈分葉狀,27例腫瘤界限清晰,表面光滑,并有厚薄不一的纖維性包膜(圖2),1例腹腔內、2例椎管內腰骶叢腫瘤送檢為碎組織,并摻雜少許骨碎片,腫瘤切面灰白至灰褐或灰黃色,質地中等(圖2),個別可見小灶出血,包膜下呈膠凍樣,腫物最大徑1~20.5 cm,平均5.8 cm。鏡檢:低倍鏡下,大多數腫瘤邊界清楚,有厚薄不均的包膜,包膜內有多少不等的淋巴細胞浸潤,可形成袖套樣結構,3例部分包膜不完整并破壞周圍骨組織。梭形腫瘤細胞致密,呈束狀、編織狀或漩渦狀排列(圖3、4),間質內厚壁血管玻璃樣變性(圖5),血管壁周圍可有淋巴細胞浸潤,個別病例中可見管腔不規(guī)則的薄壁血管擴張充血。高倍鏡下,腫瘤細胞呈胖梭形或長梭形,胞質豐富,部分區(qū)域細胞核染色質粗糙、深染,可見小核仁,有輕度異型性,核分裂象(0~8個/10 HPF),僅1例核分裂象為8個/10 HPF,其余0~4個/10 HPF,未見病理性核分裂象,個別病例間質內有少許泡沫樣組織細胞散在或小灶聚集分布(圖6)。
圖2 分葉狀結節(jié)表面被覆纖維性包膜,包膜下局灶黏液變,腫物灰黃色,質中,點狀出血 圖3 致密的胖梭形細胞呈編織狀排列 圖4 局灶呈漩渦狀結構 圖5 間質血管玻璃樣變性 圖6 間質內可見泡沫細胞小灶聚集或散在分布 圖7 S-100彌漫陽性,EnVision兩步法 圖8 SOX10彌漫陽性,EnVision兩步法 圖9 H3K27me3彌漫陽性,EnVision兩步法 圖10 CD34包膜下部分細胞陽性,EnVision兩步法
2.3 免疫表型30例CS瘤細胞S-100(圖7)、SOX10(圖8)、H3K27me3(圖9)及vimentin均呈彌漫陽性(30/30,100%),12例GFAP陽性(12/30,40%),2例CD34小灶陽性(2/30,6.7%)(圖10),Ki-67增殖指數均≤20%(23例1%~5%,6例5%~10%,1例20%),CK、SMA、EMA及NF等均陰性。
2.4 預后本組中28例患者獲得隨訪資料,隨訪時間5~62個月,其中4例分別于術后56個月、4個月、28年和30個月復發(fā),2例位于鎖骨后軟組織內(與臂叢神經關系密切),2例位于椎管內,二次手術切除后狀況良好。
CS是一種少見的顯示周圍神經鞘膜分化的腫瘤,1981年Woodruff等[3]首次報道了14例,其中6例(約42.9%)因其局灶侵襲性生長,或致密活躍的梭形細胞增生而被誤診為各種類型的肉瘤,但術后隨訪提示其為良性。關于其臨床病理學報道較少且多為個案[4-6]。
CS主要見于中年人,女性多見,本組患者平均年齡44.6歲,男女比為1 ∶2.75,與文獻報道一致[7]。CS可發(fā)生于全身任何部位,好發(fā)于盆腔、后縱隔和腹膜后的脊柱旁區(qū)域,約1/4發(fā)生于肢體深部軟組織內[8]。本組病例腫瘤部位以椎管內和四肢為主,14例位于椎管內,位于四肢的病例多與神經干走行關系密切,臨床首發(fā)癥狀以神經壓迫導致的感覺障礙為主。值得注意的是,骶尾部解剖結構復雜,此處的CS常與椎管內外的神經根關系密切,可導致骶孔擴大和骨質破壞,本組5例位于該部位,其中3例破壞周圍骨組織。CS的影像學無特異性,MRI多呈等T1、等/稍長T2信號,增強后顯示中等至明顯均勻或不均勻強化[9]。B超顯示界限清楚的低回聲結節(jié),血流信號豐富。
大體上,CS腫瘤多為單發(fā)的界限清楚結節(jié)狀腫物,偶可多發(fā),目前文獻中尚未見多發(fā)的報道,本組報道2例,部分椎管內跨椎間孔生長的呈啞鈴狀,切面從灰黃色、質軟到灰白色、質中不等。組織學形態(tài)歸納如下,(1)生長方式:腫瘤多有纖維性包膜,纖細菲薄或厚薄不均,個別病例局灶呈浸潤性生長,尤其位于骶尾部的病變可破壞周圍骨組織[5]。(2)組織結構:腫瘤包膜內淋巴細胞多少不等,可形成袖套樣結構,致密的梭形細胞束狀或編織狀排列,與經典型神經鞘瘤的Antoni A區(qū)類似,但缺乏細胞稀疏的Antoni B區(qū)和Verocay小體結構,局灶漩渦狀結構可提示神經分化。偶見泡沫細胞散在或小灶分布,因泡沫細胞胞質內及周圍可見含鐵血黃素沉積,考慮為陳舊出血灶引起的反應性改變。間質內有玻璃樣變明顯的厚壁血管是診斷的重要線索。(3)細胞形態(tài):腫瘤細胞呈胖梭形或長梭形,部分有輕度異型性,核深染,染色質略粗糙,可見核仁,核分裂象少見,多﹤4個/10 HPF[7],但偶有病例核分裂象可高達8個/10 HPF,與MPNST等惡性腫瘤鑒別困難。
免疫組化對CS診斷具有提示意義。S-100和SOX10在CS中均呈彌漫陽性。CD34一般陰性,偶有病例陽性時一般位于腫瘤包膜下,為纖維母/肌纖維母細胞增生所致。約半數經典型神經鞘瘤中GFAP陽性,本組CS中的表達與之相仿,而在大多數MPNST中僅呈小灶弱陽性或陰性[7]。本組病例中Ki-67增殖指數平均4.9%,高于經典型神經鞘瘤的3.5%。需要特別指出的是,近年來研究表明H3K27me3是診斷MPNST較敏感且特異的標志物[10-11],60%~90%的MPNST中存在H3K27me3表達缺失[12]。H3K27me3在本組病例中均呈強陽性,因此其有助于CS和MPNST的鑒別診斷。
鑒別診斷上,(1)MPNST:是一種少見的惡性腫瘤,具有較高的復發(fā)、轉移及病死率,一般分為三種類型:NF1相關型、放療相關型及散發(fā)病例。文獻報道初診時超過1/4的CS病例被誤診為MPNST[13],其中在NF1相關的MPNST中H3K27me3表達缺失率較低,僅約60%,但因患者有神經纖維瘤病病史,易于與CS鑒別。散發(fā)和放療相關型MPNST中H3K27me3表達缺失率高達90%,且組織形態(tài)上細胞活躍并可見病理性核分裂象,常有壞死,S-100和SOX10僅局灶表達甚至陰性。(2)滑膜肉瘤:是一種具有間葉和上皮雙相分化的惡性腫瘤,具有特異的SS18(SYT)-SSX融合性基因。位于手足等指/趾端的滑膜肉瘤,細胞異型性輕微,核分裂象少見,與CS鑒別困難,且免疫組化S-100和SOX10部分病例呈灶陽性,因此必須通過FISH檢測加以鑒別。(3)混雜性神經鞘瘤/神經束膜瘤:鏡下主要由交織狀或席紋狀排列的胖梭形細胞組成,與CS類似,但仔細觀察可見其間摻雜著一些纖細的梭形細胞(神經束膜細胞),胖梭形細胞S-100、SOX10陽性,纖細的梭形細胞表達CD34、EMA等[14],依此可與CS鑒別。(4)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT):其形態(tài)多種多樣,經典型SFT腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形,席紋狀、魚骨樣或束狀排列,CD34和STAT6均呈彌漫陽性,有助于與CS鑒別。
CS首選的治療方式是手術完整切除。局部復發(fā)率為5%~45%,多是因為腫瘤位于骶尾部、顱內、脊柱旁等結構較為復雜的部位,或與神經干粘連嚴重,導致切除不凈而復發(fā),復發(fā)率最高的部位為解剖結構復雜的骶尾部,但不能因此將其視為具有惡性潛能的腫瘤。本組28例獲得隨訪資料的患者中僅4例復發(fā),經二次切除后患者狀況良好。
綜上所述,CS是神經鞘瘤中的少見類型,其發(fā)病年齡和部位分布較為廣泛。組織形態(tài)學顯示由致密排列的梭形細胞組成,細胞輕度異型性,且存在較活躍的核分裂象,可能造成誤診,需聯合應用S-100、SOX10、CD34、CK及H3K27me3等免疫標志物進行鑒別診斷。