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    265例非重癥圍手術(shù)期患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的回顧性分析

    2021-10-11 01:18:24溫愛萍李丹丹
    關(guān)鍵詞:托拉指征奧美拉唑

    溫愛萍,羅 曉,穆 煜,李丹丹,李 哲,程 晟

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科,北京 100050;2.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,北京 100069)

    應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer,SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下,發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變,嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔[1]。SU是手術(shù)的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致患者住院時間延長和死亡率增加[2]。2004年美國藥師協(xié)會指南不推薦針對非ICU患者進(jìn)行SU預(yù)防,但非ICU患者SU預(yù)防用藥仍比較普遍[3-4],據(jù)報道國內(nèi)外科圍手術(shù)期患者SU預(yù)防用藥率為19.1%~ 67.1%[5-6]。臨床常用的SU預(yù)防用藥包括:質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs)、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑和抗酸藥等[1],前期研究表明,我院SU預(yù)防用藥以外科為主,用藥品種主要為PPIs(99.1%)[7]。

    目前有多篇國內(nèi)研究[8-10]考察了圍手術(shù)期患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的情況,但其用藥指征的評價標(biāo)準(zhǔn)均來自危重癥患者,筆者并未檢索到針對非重癥圍手術(shù)期患者的相關(guān)研究。本研究的主要目的是考察我院非重癥圍手術(shù)期患者SU預(yù)防性應(yīng)用PPIs的情況,同時嘗試采用Herzig等建立的非重癥患者消化道出血臨床風(fēng)險評分系統(tǒng)對預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行評價,以期為進(jìn)一步規(guī)范外科SU預(yù)防用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2019年第四季度我院外科(包括普外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科4個科室)所有使用過PPIs(奧美拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑)的患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥ 18歲;②住院期間進(jìn)行了手術(shù);③住院時間≥ 3 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU;②入院診斷包括PPIs治療指征;③病歷記錄不全,無法進(jìn)行評價。

    1.2 研究方法

    設(shè)計數(shù)據(jù)提取表提取患者基本信息(住院科室、年齡、性別、入院診斷、手術(shù)時間)和PPIs使用情況(PPIs種類、給藥途徑、劑量、頻次、療程)以及抗凝藥的使用和患者凝血指標(biāo)。靜脈PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量為:40 mg;口服PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量為:艾司奧美拉唑20 mg、泮托拉唑40 mg、雷貝拉唑10 mg、奧美拉唑20 mg[7]。

    應(yīng)用美國學(xué)者Herzig等建立的非重癥患者消化道出血風(fēng)險評分系統(tǒng)[11]對患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險進(jìn)行分層,中高危和高危患者被評估為有預(yù)防用藥指征。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    用Excel對各項數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示,計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    本研究最終納入265例應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的患者,其中男性156例(58.87%),女性109例(41.13%);平均年齡(57.08±14.86)歲;科室分布為泌尿外科122例,普外科70例,骨科45例,耳鼻喉科28例。

    2.2 PPIs使用情況

    預(yù)防用PPIs以靜脈給藥為主(210例,79.25%),其次為口服(33例,12.45%)和序貫(22例,8.30%)給藥。靜脈PPIs中,艾司奧美拉唑使用比例最高(140例次,60.35%),其次為國產(chǎn)泮托拉唑(49例次,21.12%)、泮托拉唑(26例次,11.21%)、國產(chǎn)奧美拉唑(14例次,6.03%)和奧美拉唑(3例次,1.29%)。口服PPIs中,艾司奧美拉唑使用比例最高(41例次,67.21%),其次為雷貝拉唑(13例次,21.31%)、奧美拉唑(4例次,6.56%)、國產(chǎn)泮托拉唑(2例次,3.28%)和國產(chǎn)奧美拉唑(1例次,1.64%)。給藥方案以標(biāo)準(zhǔn)劑量,qd比例最高(207例次,70.65%),其次為標(biāo)準(zhǔn)劑量,bid(74例次,25.26%),2倍標(biāo)準(zhǔn)劑量,qd(10例次,3.41%)和2倍標(biāo)準(zhǔn)劑量,bid(2例次,0.68%)。療程中位數(shù)為3 d(1 ~ 40 d),其中173例(65.28%)患者療程≤ 5 d,45例(16.98%)患者療程>10 d。

    2.3 科室預(yù)防用PPIs情況

    多數(shù)科室預(yù)防用PPIs的給藥途徑為靜脈給藥,耳鼻喉科則以口服給藥為主。見表1。

    表1 各科室預(yù)防用PPIs的給藥途徑. 例(%)Tab 1 Administration routes of prophylactic PPIs in different departments. case (%)

    各科室預(yù)防用PPIs品種存在明顯差異,以靜脈給藥為例,多數(shù)科室主要選擇的藥物品種為艾司奧美拉唑,但骨科主要選擇的藥物品種為國產(chǎn)泮托拉唑和國產(chǎn)奧美拉唑(84.62%)。各科室預(yù)防用PPIs的給藥方案也存在較大差異,以靜脈給藥為例,多數(shù)科室的給藥方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量,qd,而普外科患者的主要給藥方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量,bid(92.42%)。各科室預(yù)防用PPIs療程差異也比較明顯,耳鼻喉科療程中位數(shù)最長,為14 d(1 ~ 22 d),其次為普外科6 d(1 ~ 26 d)、骨科4 d(1 ~ 24 d)和泌尿外科1 d(1 ~ 40 d)。

    2.4 SU出血風(fēng)險分層及用藥指征

    根據(jù)Herzig等建立的消化道出血風(fēng)險評分系統(tǒng),本研究應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的265例患者中,低危、低中危和中高?;颊叻謩e為224例(84.52%)、32例(12.08%)和9例(3.40%),無高?;颊?。其中SU預(yù)防給藥受益不大的低中危和低危患者合計256例(96.60%),無用藥指征。耳鼻喉科所有患者均為低危,無預(yù)防用藥指征;其他三個科室符合用藥指征的患者比例也不足10%。見表2。

    2.5 預(yù)防用PPIs的費(fèi)用

    265例患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的總費(fèi)用為112 430.08元,例均費(fèi)用中位數(shù)為101.65元(3.71 ~ 4 650.52元),日均費(fèi)用中位數(shù)為100.12 元(0.73 ~ 200.24元)。靜脈給藥費(fèi)用合計87 191.48元,序貫給藥費(fèi)用合計19 973.50元,口服給藥費(fèi)用合計5 265.10元。根據(jù)Herzig等建立的SU致消化道出血的風(fēng)險評分系統(tǒng),我院外科系統(tǒng)不具有預(yù)防用藥指征的低危和中低?;颊叩念A(yù)防用PPIs費(fèi)用合計105 451.92元,占預(yù)防用PPIs總費(fèi)用的93.79%。見表2。

    表2 265例患者消化道出血風(fēng)險分層和預(yù)防用藥PPIs費(fèi)用情況Tab 2 Risk strati fication of gastrointestinal bleeding and costs of prophylactic PPIs in 265 patients

    3 討論

    3.1 給藥途徑

    國內(nèi)專家共識指出,靜脈給藥預(yù)防SU僅用于具有應(yīng)激高危因素、無法口服給藥等情況,對于擇期行重大、復(fù)雜的手術(shù)患者,可考慮提前口服PPIs[12]。2013年的一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,口服和靜脈用PPIs在消化性潰瘍出血患者中的臨床效果無統(tǒng)計學(xué)差異[13]。本研究結(jié)果顯示,我院外科擇期手術(shù)患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的給藥途徑仍以靜脈給藥為主,口服給藥僅占12.45%。這一結(jié)果稍好于其他研究的靜脈給藥占比(96.74% ~ 100%)[14-16]。且本研究發(fā)現(xiàn)各科室PPIs給藥途徑存在明顯差異,后續(xù)有必要結(jié)合患者的基本情況和手術(shù)情況進(jìn)一步深入分析。

    3.2 品種選擇

    目前國內(nèi)外指南或共識并未推薦哪種PPI更適用于預(yù)防SU。馮雷等[17]研究表明,對于腹部手術(shù)患者,艾司奧美拉唑預(yù)防效果優(yōu)于泮托拉唑。也有研究[18]表明奧美拉唑和泮托拉唑?qū)τ赟U的預(yù)防效果無顯著差異,另有研究[19]表明,國產(chǎn)泮托拉唑與進(jìn)口奧美拉唑預(yù)防SU效果相近,但前者經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)。我院用于預(yù)防SU的靜脈和口服PPI品種均以價格較高的艾司奧美拉唑?yàn)橹?,僅骨科主要選擇國產(chǎn)品種,其PPIs日均費(fèi)用明顯低于其他三個科室,可見有必要在關(guān)注用藥合理性的基礎(chǔ)上,兼顧用藥經(jīng)濟(jì)性,進(jìn)行系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與分析,避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

    3.3 用法用量

    專家共識[12]推薦高危人群預(yù)防SU,給予常規(guī)劑量PPIs,qd即可。研究表明,患者胃液pH > 4,SU的發(fā)生率接近0,注射用PPIs 40 mg,qd就能使胃內(nèi)pH >4的時間維持14 ~ 18 h,基本可達(dá)到預(yù)防SU的要求[7]。本研究結(jié)果顯示普外科的給藥頻次多為bid。建議結(jié)合各科室情況分別予以針對性培訓(xùn),提升臨床對SU預(yù)防用藥的認(rèn)識。

    3.4 療程

    應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3 ~ 5 d內(nèi),少數(shù)可發(fā)生在2周左右[12]。國內(nèi)目前尚無明確的停藥指征,多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房作為停藥指征[7]。本研究結(jié)果表明,16.98%患者療程> 10 d,存在用藥療程過長的問題。這一結(jié)果與其他研究結(jié)果類似,王輝[20]報道276例外科手術(shù)使用PPIs預(yù)防SU的用藥療程為1 ~28 d,其中8.70%外科手術(shù)患者預(yù)防用藥療程≥ 10 d。張小龍等[16]和許莎等[21]報道了圍術(shù)期PPIs預(yù)防SU的療程分別為1 ~ 31 d和l ~ 16 d。

    3.5 用藥指征

    針對SU預(yù)防,國內(nèi)外發(fā)布了多個指南、共識和評價標(biāo)準(zhǔn)[1,22-24],多是針對危重癥患者制定或風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)來源于危重癥患者,筆者并未檢索到針對非ICU圍手術(shù)期患者的SU出血風(fēng)險因素的證據(jù),《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(試行)[22]和《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療—中國普通外科專家共識(2015)》[23]提到可參考Herzig等建立的SU出血風(fēng)險評分系統(tǒng)[11]。結(jié)果顯示,我院外科有SU預(yù)防用藥指征的患者僅占3.40%,明顯低于其他研究結(jié)果[5,7,14],有必要對非重癥圍手術(shù)期患者的SU出血預(yù)防用藥指征進(jìn)一步研究。

    綜上,我院外科圍手術(shù)期患者預(yù)防用PPIs存在不合理情況,有必要結(jié)合2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求,在實(shí)踐過程中探索和積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn),制定切實(shí)可行的PPIs使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,促進(jìn)PPIs的合理應(yīng)用。

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