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    注射用促肝細(xì)胞生長素致過敏性休克33例文獻(xiàn)分析

    2021-10-11 01:18:24阮廣新何淑妍
    關(guān)鍵詞:過敏史生長素過敏性

    阮廣新,何淑妍

    (江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 江門 529030)

    注射用促肝細(xì)胞生長素(hepatocyte growthpromoting factor for injection,pHGF)是一種具有生物活性的多肽物質(zhì),能促進肝細(xì)胞再生,加速損傷肝臟的恢復(fù),用于各種重型病毒性肝炎的輔助治療。隨著促肝細(xì)胞生長素在臨床的大量應(yīng)用,相關(guān)不良反應(yīng)報道也越來越多,過敏性休克就是其中一種少見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)。為此,筆者通過文獻(xiàn)檢索收集促肝細(xì)胞生長素致過敏性休克的相關(guān)病例進行統(tǒng)計分析,旨為安全使用促肝細(xì)胞生長素提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    以“促肝細(xì)胞生長素”、“肝復(fù)肽”、“過敏性休克”等為關(guān)鍵詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫,查閱1995- 2019年國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)促肝細(xì)胞生長素致過敏性休克的病例報告,排除綜述、重復(fù)病例等,篩選病例資料較為完整的報道,得到有效文獻(xiàn)30篇,有效病例33例。

    1.2 分析方法

    采用回顧性研究方法,將過敏性休克患者的性別、年齡、既往藥物過敏史、原患疾病、用法用量、休克發(fā)生時間、休克時血壓、恢復(fù)時間、累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)、救治措施、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等信息錄入Excel進行歸納與整理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以例或“%”表示。使用SPSS 20.0軟件對過敏性休克的影響因素進行統(tǒng)計分析。多組間比較,數(shù)據(jù)滿足方差分析條件(樣本符合正態(tài)分布且方差齊)采用F檢驗,不滿足方差分析條件采用Kruskal-wallis H檢驗[1],組間兩兩多重比較采用Nemenyi檢驗。雙變量正態(tài)分布資料相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)表示,不服從雙變量正態(tài)分布或等級變量資料相關(guān)性分析以Spearman相關(guān)系數(shù)表示[2]。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本情況

    33例患者中,男性25例(75.76%),女性8例(24.24%);最小年齡為21歲,最大者70歲,其中20 ~ 40歲患者9例(27.27%),41 ~ 60歲患者18例(54.55%),> 60歲患者6例(18.18%)。

    2.2 原患疾病、藥物過敏史及藥物使用情況

    33例患者中,原患疾病包括病毒性肝炎23例(急性肝炎10例、慢性肝炎5例、肝炎肝硬化5例、重型肝炎3例),藥物性肝炎4例,黃疸2例,高膽紅素血癥、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化和肝功能異常各1例。

    14例有藥物過敏史,其中2例有明確的過敏史(硫普羅寧過敏史1例,注射用核糖核酸、三磷酸腺苷二鈉、輔酶A過敏史1例),其余19例過敏史不詳。藥品說明書規(guī)定,將促肝細(xì)胞生長素80 ~ 120 mg溶于500 mL 10%葡萄糖注射液靜脈滴注。調(diào)查發(fā)現(xiàn),3例應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液為溶媒,其余30例應(yīng)用5%或10%葡萄糖注射液;超劑量用藥4例,其中1例患者單次用藥劑量達(dá)200 mg。

    2.3 過敏性休克的發(fā)生時間與臨床表現(xiàn)

    32例患者過敏性休克發(fā)生在首次給藥時,1例發(fā)生在數(shù)次給藥后。過敏性休克發(fā)生時間最短為給藥后1 min,最長為90 min,詳見表1。

    表1 過敏性休克發(fā)生時間分布Tab 1 Distribution of occurrence time of anaphylactic shock

    將過敏性休克的癥狀按累及系統(tǒng)/器官進行分類統(tǒng)計,以心血管系統(tǒng)、全身性損害、呼吸系統(tǒng)和皮膚及其附件多見;臨床表現(xiàn)位列前三位依次是血壓驟降(33例次,11.74%)、胸悶(17例次,6.05%)、四肢厥冷和呼吸急促(各16例次,5.69%)。詳見表2。

    表2 ADR累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)Tab 2 Systems/organs and clinical manifestations involved in ADR

    2.4 血壓與恢復(fù)時間

    過敏性休克患者恢復(fù)時間最短為10 min,最長為6 h。根據(jù)休克發(fā)生時舒張壓的高低劃分為3個等級,各組例數(shù)和恢復(fù)時間見表3。三組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗,其中兩組P < 0.05,不服從正態(tài)分布。Spearman等級相關(guān)分析顯示,舒張壓與恢復(fù)時間呈負(fù)相關(guān)(rs=- 0.422,P = 0.016);Kruskal-wallis H檢驗表明,三組患者恢復(fù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H = 9.115,P =0.010)。Nemenyi檢驗進行組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)0 ~ 20 mm Hg 組與21 ~ 40 mm Hg組(χ2= 7.310,P = 0.026)、以及41 ~ 70 mm Hg組(χ2= 7.237,P = 0.027)恢復(fù)時間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而21 ~ 40 mm Hg組與41~ 70 mm Hg組(χ2= 0.013,P = 0.993)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。33例病例報告中有1例未提及休克恢復(fù)時間,未被計入。見表3。

    表3 不同組的恢復(fù)時間比較Tab 3 Comparison of recovery time in different groups

    2.5 過敏性休克的搶救措施及轉(zhuǎn)歸

    出現(xiàn)休克癥狀后采取立即停藥、吸氧、抗休克、抗過敏、心電監(jiān)護等搶救措施,其中主要治療藥物包括兒茶酚胺類藥物(catecholamine,CA)、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)、抗組胺藥(antihistamine,AH)等。根據(jù)藥物治療方案對患者進行分組,各組例數(shù)和恢復(fù)時間見表4。數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗,其中兩組P< 0.05,不服從正態(tài)分布。Spearman等級相關(guān)分析顯示,藥物治療方案與恢復(fù)時間的關(guān)聯(lián)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義(rs= - 0.330,P = 0.065);經(jīng)Kruskal-wallis H檢驗,三組患者恢復(fù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H = 3.816,P = 0.148),原因與各組恢復(fù)時間差異較大有關(guān)。31例休克患者經(jīng)搶救后治愈,另有2例病情加重。

    表4 不同治療組的恢復(fù)時間比較Tab 4 Comparison of recovery time in different medication groups

    3 討論

    3.1 過敏性休克發(fā)生的臨床特點

    33例病例中,男、女比例為3∶1,由于統(tǒng)計樣本量有限,無法判斷過敏性休克的發(fā)生是否與性別有關(guān);年齡以41 ~ 60歲之間居多,這與促肝細(xì)胞生長素適應(yīng)證所針對的用藥人群有關(guān),該年齡段的乙肝病毒攜帶者發(fā)病率較高,因此臨床使用保肝藥較多,導(dǎo)致ADR發(fā)生概率較高。2例既往有藥物過敏史患者用藥后出現(xiàn)過敏性休克,故過敏體質(zhì)患者應(yīng)盡量避免使用該藥,如確需使用須加強用藥監(jiān)護。90.91%患者在30 min內(nèi)發(fā)生休克,提示過敏性休克發(fā)病迅速且劇烈,護士應(yīng)加強巡視,密切觀察給藥過程中及給藥后患者的反應(yīng),隨時做好搶救準(zhǔn)備。

    由表2可知33例患者均出現(xiàn)血壓驟降,其中6例降至0 mm Hg,嚴(yán)重低血壓可導(dǎo)致器官和組織血液灌注不足,引起缺血、缺氧。肝病患者肝細(xì)胞存在不同程度的損害,對缺血缺氧更加敏感[3],發(fā)生過敏性休克后可能引發(fā)急性重癥肝損傷即缺血性肝炎(ischemic hepatitis,IH)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),1例患者出現(xiàn)與IH有關(guān)的癥狀和體征,臨床表現(xiàn)為LDH、ALT、AST急劇升高、PT明顯延長[4]。有研究指出,患有基礎(chǔ)肝病的患者發(fā)生IH后肝酶升高迅速,恢復(fù)慢,與無肝病患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[3]。建議肝病患者休克得到糾正后應(yīng)監(jiān)測其肝功能、凝血等指標(biāo),一旦發(fā)生IH應(yīng)積極治療原發(fā)疾病,改善肝臟的微循環(huán)和缺血缺氧狀態(tài),同時還要注意保護其他重要臟器在灌注不足中的損傷[5],縮短IH病程。

    32例過敏性休克患者平均恢復(fù)時間為(55.50±65.13)min。舒張壓為0 ~ 20 mm Hg的患者,其恢復(fù)時間遠(yuǎn)多于21 ~ 40 mm Hg組與41 ~ 70 mm Hg組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05),這與左氧氟沙星、甘露醇致過敏性休克的臨床特點[6-7]基本一致。結(jié)果顯示,休克嚴(yán)重程度與血壓的高低有關(guān),舒張壓越低,恢復(fù)時間則越長。調(diào)查發(fā)現(xiàn),休克患者的恢復(fù)時間與藥物治療方案無明顯關(guān)系,這與金星等[6]報道一致,提示成功救治過敏性休克的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和正確針對低血壓癥狀進行積極救治。

    3.2 過敏性休克發(fā)生的藥物制劑因素

    促肝細(xì)胞生長素不良反應(yīng)發(fā)生率較低,其致變態(tài)反應(yīng)可能是由于某些易感人群作為過敏原,刺激機體產(chǎn)生IgE,IgE與肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞膜上受體結(jié)合,使機體致敏,出現(xiàn)一系列變態(tài)反應(yīng)癥狀[8]。促肝細(xì)胞生長素作為一種生化制劑,其致過敏反應(yīng)除了與患者的體質(zhì)有關(guān),還可能與制劑因素有關(guān)。促肝細(xì)胞生長素是從健康乳豬肝臟中提取純化制備而成,如果在純化過程中雜質(zhì)蛋白質(zhì)、內(nèi)毒素、組胺類或類組胺類[9]等物質(zhì)除雜不完全,這些物質(zhì)進入體內(nèi)可能引起過敏性反應(yīng)。右旋糖苷40、甘露醇是凍干制劑常用輔料,有報道右旋糖苷40、甘露醇能引起過敏性休克[10-11]。注射用促肝細(xì)胞生長素所用輔料為右旋糖酐40或甘露醇,這些物質(zhì)可能是致過敏性休克的原因,應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的關(guān)注。

    3.3 過敏性休克發(fā)生的藥物使用因素

    臨床不合理用藥如超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥、溶媒選擇不當(dāng)?shù)龋矔?dǎo)致過敏性休克的發(fā)生。有研究指出,促肝細(xì)胞生長素與0.9%氯化鈉注射液配伍后,藥品的含量隨著放置時間的延長發(fā)生變化,6 h后含量降至75.92%[12]。溶媒選擇不當(dāng)可引起藥物分解加快、不溶性微粒增多等,藥物穩(wěn)定性下降,增加過敏反應(yīng)的發(fā)生概率。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量、溶媒使用該藥品,藥品應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,避免長時間放置。

    綜上,過敏性休克是促肝細(xì)胞生長素最嚴(yán)重的不良反應(yīng),且多為速發(fā)型,應(yīng)引起足夠重視。臨床用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史,嚴(yán)格遵循藥品說明書用藥;在給藥過程中及給藥后加強監(jiān)護,最大限度降低過敏性休克的發(fā)生。

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