側方入路腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的效果分析

秦本存，付國如（方城縣中醫(yī)院，河南 南陽473000）

急性膽囊炎是臨床常發(fā)的消化系統(tǒng)急腹癥，若不及時采取科學的治療會導致膽囊壞死、穿孔，嚴重威脅患者生命安全。腹腔鏡下膽囊切除術(LC)，因其有創(chuàng)傷性小、術后恢復快、住院時間短、疼痛程度弱等優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的首選術式［1］。既往，順行或逆行剝離膽囊是LC最為常見的手術入路方案，但臨床操作要求較高，會引發(fā)較多的并發(fā)癥［2，3］。當前，腹腔鏡側方入路剝離膽囊越來越廣泛用于急性膽囊炎的臨床實踐中?；诖?，本研究對側方入路腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎患者中的治療效果進行探討。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過本研究方案，回顧性分析2018年1～12月我院收治的實施腹腔鏡傳統(tǒng)順行或逆行剝離膽囊治療的60例急性膽囊炎患者臨床資料，納入對照組；回顧性分析2019年1～12月我院收治的實施腹腔鏡側方入路剝離膽囊治療的60例急性膽囊炎患者臨床資料，納入觀察組。對照組中男30例、女30例；年齡30～50(40.71±2.12）歲；體重指數(shù)（BMI）23～26（24.65±0.30）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級40例、Ⅱ級15例、Ⅲ級5例。觀察組中男29例、女31例；年齡31～49(40.72±2.13)歲；BMI 23.50～25.50（24.67±0.31）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級43例、Ⅱ級12例、Ⅲ級5例。比較兩組一般資料，無顯著差異(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：病癥與《中國膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》［4］中診斷標準相符，且經(jīng)腹部彩超或電子計算機斷層掃描（CT）確診；疾病處于急性發(fā)作狀態(tài)；無手術禁忌癥；患者臨床資料完整。（2）排除指標：合并膽總管病變以及膽囊息肉；膽囊惡性腫瘤；患傳染性疾?。恍母文I等功能障礙；膽囊壁出現(xiàn)萎縮、腫脹或和四周明顯粘連；既往有上腹部手術史。

1.3 方法 兩組均在全身麻醉下進行手術，仰臥位，頭高腳底且向左傾斜30°。在臍部作一切口，建立氣腹，維持氣壓在12～15mmHg，在腹腔內放入大概10mm長的的Trocar當做觀察孔，利用觀察鏡對腹腔內部狀況進行仔細查探，于劍突下腹白線下作一操作孔，于右側肋緣下鎖骨中線作一輔助孔，將膽囊壺腹部抓起，對膽囊三角側漿膜以及脂肪組織實施鈍性分離操作，對膽囊前后三角充分進行解剖，完全露出手術視野后利用生物夾將膽囊管遠近端夾閉后再將膽囊管切斷，對膽囊動脈予以夾閉。兩組均使用取物袋，完整將剝離的膽囊取出，探查術野，沖洗腹腔。利用電凝鉤噴凝或敷料進行止血，術后常規(guī)留置引流管。術后6h可食用流質，逐漸過渡為半流質與普食，出院后進行為期1個月的隨訪。

1.3.1 對照組 實施順行或逆行剝離膽囊方案，術者手拿電鉤從膽囊頸部方向往底部對膽囊進行順行剝離，在膽囊頸部粘連較為嚴重的情況下，實施逆行或順逆結合法把膽囊從膽囊床上剝離。

1.3.2 觀察組 實施側方入路剝離膽囊方案，手持鉗夾起膽囊縱軸中偏下方位置，并往右上方向牽拉，確保膽囊床和膽囊完全分離開，順著肝臟纖維層一層一層剝除膽囊，期間不斷對電鉤方位進行調整，在沿著膽囊縱軸游離操作的過程中進行電凝操作，由左至右順著橫軸方向將膽囊剝除出膽囊床，在膽囊床被剝離到右側緣的時候，持鉗往上方方向拉取膽囊頸部位置，直至從膽囊底部徹底將膽囊剝除。

1.4 評價指標 （1）手術指標：比較兩組術中出血量、術后引流量、手術用時、術后引流管留置天數(shù)。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組手術期間膽囊床滲出、膽囊破裂以及隨訪期間腹腔感染等情況發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析，用百分數(shù)以及例數(shù)來表示計數(shù)資料，采取χ2檢驗進行組間比較；采取±s表示計量資料，采取獨立樣本t檢驗實施組間對比，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標的比較 觀察組術中出血量、術后引流量均較對照組減少，手術用時、術后引流管留置天數(shù)均較對照組縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術中術后情況比較（±s）

表1 兩組術中術后情況比較（±s）

術后引流管留置天數(shù)(d)觀察組對照組n 術中出血量（ml）術后引流量(ml)手術用時(min)60 60 t P 20.68±5.67 30.04±3.34 11.018＜0.001 12.43±1.42 24.55±4.46 0.058＜0.001 55.33±5.52 69.44±6.74 12.546＜0.001 2.35±0.46 3.47±0.71 10.255＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 與對照組比較，觀察組手術期間以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率均減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

近年來，LC在膽囊良性疾病治療中被廣泛應用，能取得較好的手術效果。但LC不同手術入路方式與手術的安全性和有效性息息相關。選擇何種入路方式來獲取更好的手術效果一直是臨床關注的重點。有研究表明常規(guī)剝離膽囊的方式要對在膽囊床深層的膽囊頸部進行處理，和LC中從淺到深的解剖的操作規(guī)范不相符，如果面對膽囊頸部明顯粘連的患者，手術操作難度較大，易引起較多的并發(fā)癥［5］。

本研究中對照組實施順行或逆行剝離膽囊方案，觀察組側方入路剝離膽囊方案，結果顯示觀察組術中出血量、術后引流量均較對照組少，手術用時、術后引流管留置天數(shù)均較對照組短，表明側方入路LC治療急性膽囊炎能減少術中出血量、術后引流量，縮短手術用時以及術后引流管留置天數(shù)。分析其原因為，在側方入路剝離膽囊的臨床操作中，解剖的路徑更為科學規(guī)范，解剖操作從膽囊左側縱軸淺層開始，然后到深層，然后再到右側縱軸，與腹腔鏡解剖路徑相符。此外，側方入路剝離膽囊只要從左側就可通過對操作鉗調整來獲取所需術野，能獲得更大的手術視野，可以更為高效地控制膽囊頸部牽拉用力大小及解剖的層次深度，減少術中不必要的損傷，不僅能減少術中出血量，也能利于縮短手術時間［6，7］。并且側方入路剝離膽囊可以在術中探查出正確的解剖間隙，有利于順利剝離膽囊，可大大減少術中損傷，有效減少術后引流量以及術后引流管留置天數(shù)［8］。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明側方入路剝離膽囊能有效降低術中以及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因為，側方入路剝離膽囊可有效控制牽拉膽囊頸的力度，分清解剖層次，膽囊床局部受力點更為緩和，利于降低術中膽囊床滲出的發(fā)生率；同時左手抓持鉗抓持膽囊有較多的位置選擇，術中可依據(jù)不同的操作部位順著膽囊縱軸上下移動抓持鉗，不會重復抓持同一個部位，繼而有效減少膽囊撕裂的發(fā)生率［9，10］。

綜上所述，急性膽囊炎患者實施側方入路LC治療可減少術中出血量、術后引流量，縮短手術時間和術后引流管留置天數(shù)，且能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。