缺血性J波在心源性猝死中的預(yù)測(cè)價(jià)值

李建姣 金可可 虞旭東

心源性猝死主要是指因血流動(dòng)力學(xué)突變以及心律失常而導(dǎo)致的意外和突然性死亡。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年大約54.4萬(wàn)人發(fā)生心源性猝死[1]。大約60%的心血管疾病患者死亡均與心源性猝死有關(guān)[1]。就發(fā)病機(jī)制來(lái)看，心源性猝死通常是惡性心律失常引起的結(jié)果，包括心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常，常表現(xiàn)為心臟功能缺失和心臟電活動(dòng)紊亂[2]。若惡性心律失常后10 min內(nèi)，未得到積極有效的干預(yù)，即會(huì)出現(xiàn)心源性猝死[3]。加強(qiáng)心源性猝死的早期預(yù)測(cè)診斷并開(kāi)展及時(shí)救治，對(duì)降低病死率意義重大。缺血性J波是指當(dāng)冠心病引發(fā)急性心肌缺血反應(yīng)時(shí)，新發(fā)J波基于原有J波所表現(xiàn)出振幅明顯增大、時(shí)間延長(zhǎng)的心電波長(zhǎng)[4]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，心肌缺血小鼠缺血性J波的發(fā)生率可達(dá)48%[5]。本研究旨在分析心源性猝死患者缺血性J波的發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2020年12月樂(lè)清市人民醫(yī)院心內(nèi)科慢性心力衰竭患者84例，男52例，女32例；年齡46～88（59.0±9.7）歲。高血壓45例，糖尿病21例，高脂血癥18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；心電圖信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎、腦等臟器功能不全；電解質(zhì)紊亂；心電圖發(fā)現(xiàn)預(yù)激反應(yīng)，佩戴心臟起搏器；肺源性心臟病或心肌炎；精神異常等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：YQYY202100074）。患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢測(cè) 采用日本光電ECG-1350P心電圖儀行心電監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加做右胸及后壁心電圖檢測(cè)，觀察記錄的缺血性J波發(fā)生情況。缺血性J波的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：體表心電圖QRS波群結(jié)束和ST段起始的結(jié)合點(diǎn)稱(chēng)為J點(diǎn)，J點(diǎn)明顯抬高，從基線向上偏移的幅度≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥20 ms；形態(tài)呈圓頂狀、頓挫狀或呈駝峰狀；新發(fā)J波基于原有J波所表現(xiàn)出振幅明顯增大、時(shí)限延長(zhǎng)的心電波長(zhǎng)；表現(xiàn)在相鄰的兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)。

1.2.2 隨訪 隨訪10個(gè)月，每月復(fù)查心電圖1次，根據(jù)預(yù)后情況將84例患者分為存活組、非心源性猝死組、心源性猝死組。對(duì)比3組患者缺血性J波的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者發(fā)生缺血性J波情況比較 隨訪結(jié)束后，存活組60例（71.4%），發(fā)生缺血性J波17例（28.3%）；非心源性猝死組5例，發(fā)生J波2例（40.0%）；心源性猝死組19例，發(fā)生J波18例（94.7%）。心源性猝死組缺血性J波發(fā)生率高于存活組和非心源性猝死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.787、8.539，均P＜0.05）。

2.2 典型案例圖例 患者男性，43歲，平素體健，因突發(fā)心悸、胸悶6 h送至本院，急診心電圖示竇性心律（圖略）。入院2 h，心電圖示心房顫動(dòng)伴缺血性J波（圖1A）。約10 min后患者神志不清，心電監(jiān)測(cè)示心室顫動(dòng)（圖1B），立即予電除顫及心肺復(fù)蘇，予腎上腺素針及補(bǔ)液等治療，約20 min后患者恢復(fù)自主心律。由于搶救及時(shí)，患者住院17 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 典型患者的心電圖（A：心房顫動(dòng)伴缺血性J波，箭頭所示為缺血性J波；B：出現(xiàn)缺血性J波后發(fā)生心室顫動(dòng)）

3 討論

研究表明，在慢性心力衰竭患者中，約50%于發(fā)病60個(gè)月內(nèi)死亡，即使存活的患者，也會(huì)因心臟功能受損而導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，日常生活受到直接影響[7]。同時(shí)，慢性心力衰竭也是誘發(fā)心源性猝死的重要因素，該類(lèi)患者本身的猝死風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)慢性心力衰竭患者上升約6倍。即便發(fā)達(dá)國(guó)家，其心源性猝死患者的搶救成功率也僅為5%左右[8]。因此控制心源性猝死須以預(yù)防為主[9]。

J波由3種急性心肌缺血引起，即變異型心絞痛引起的缺血性J波，冠脈造影與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）中出現(xiàn)的缺血性J波及心肌梗死超急期的缺血性J波[10]。1996年有學(xué)者研究J波發(fā)生機(jī)制以來(lái)，證明Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)和早期復(fù)極綜合征等臨床癥候群的離子流機(jī)制及心電圖臨床表現(xiàn)是相似的，統(tǒng)稱(chēng)為J波綜合征。而針對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)心室顫動(dòng)的心臟疾病其心電圖上表現(xiàn)出J波改稱(chēng)為“特發(fā)性J波”[11]。

自20世紀(jì)以來(lái)，大量研究表明J波是一種特殊的生理現(xiàn)象，但近年來(lái)對(duì)早期猝死機(jī)制研究持續(xù)深入，電生理學(xué)家觀察發(fā)現(xiàn)惡性心律失常會(huì)引發(fā)J波表現(xiàn)出異常改變，J波隨之成為臨床心功能診斷的重要指標(biāo)[12]。2004年后的研究證明缺血性J波發(fā)生的離子流機(jī)制和臨床特點(diǎn)與其他J波相同，也是J波綜合征的一個(gè)重要類(lèi)型[13-14]。有研究認(rèn)為，缺血性J波是提示心內(nèi)膜與心外膜心肌細(xì)胞1、2相初期所表現(xiàn)出的較為典型的復(fù)極電位相，復(fù)極離散度是心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志，這標(biāo)志著心電穩(wěn)定性極差，非常容易引發(fā)惡性室性心律失常[15]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，心電圖上若表現(xiàn)出缺血性J波是心源性猝死的主要高危指標(biāo)，并且若同時(shí)表現(xiàn)出T波電交替或者ST段抬高時(shí)，則心源性猝死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[16]。沈雁巖等[17]也對(duì)J波綜合征進(jìn)行了系統(tǒng)研究，認(rèn)為急性冠脈綜合征超急期的急性缺血性J波，是誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速-心室顫動(dòng)-心源性猝死的重要機(jī)制之一，也是J波綜合征的一個(gè)類(lèi)型，稱(chēng)為缺血性J波，并得到了國(guó)際認(rèn)可[18]。

J波發(fā)生的病理、生理機(jī)制有多種假說(shuō)：包括“心室提前出現(xiàn)的復(fù)極波假說(shuō)”“部分心室肌緩慢除極假說(shuō)”“自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常假說(shuō)”等[19]。缺血性J波的特點(diǎn)表現(xiàn)為缺血性J波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血的導(dǎo)聯(lián)一致或范圍更大；心絞痛與心肌梗死發(fā)生缺血或梗死在下壁、側(cè)壁，缺血性J波多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V6；前壁者缺血性J波多出現(xiàn)在V2～V5；合并有充血性心力衰竭、糖尿病時(shí)，缺血性J波振幅低；急性心肌梗死的患者，其高大的缺血性J波往往伴有惡性心律失常發(fā)生。所以，缺血性J波不僅是心肌缺血的超急期心電圖改變，而且是發(fā)生惡性心律失常的心電圖新指標(biāo)[20]。

諸多學(xué)者在觀察心源性猝死患者的心電圖指標(biāo)時(shí)，發(fā)現(xiàn)一些患者表現(xiàn)出非常突出的缺血性J波特征，并明確指出應(yīng)當(dāng)高度重視缺血性J波的檢測(cè)[20-22]。缺血性J波有時(shí)是急性心肌梗死早期的心電圖改變表現(xiàn)，因此可作為輔助診斷急性心肌梗死的指標(biāo)，但由于多數(shù)患者缺血性J波持續(xù)時(shí)間較短，因此為避免漏診、延誤治療時(shí)機(jī)，不能單憑心電圖未出現(xiàn)缺血性J波而盲目排除心肌梗死的診斷[23]。

綜上所述，心源性猝死預(yù)測(cè)診斷中，缺血性J波的出現(xiàn)可作為其非常重要的預(yù)測(cè)因子。本研究因樣本量相對(duì)較少，且缺乏嚴(yán)格的病例篩選，對(duì)缺血性J波的診斷特異性以及猝死危險(xiǎn)分層等未深入分析，筆者將針對(duì)這方面作進(jìn)一步深入研究。