超聲心動(dòng)圖聯(lián)合組織多普勒成像技術(shù)對孕晚期妊娠糖尿病伴妊娠期高血壓疾病患者左心功能評價(jià)的研究

毛玲玲 戴麗雅 呂晴 陳方紅

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為妊娠期間不同程度的血糖升高、糖耐量異常。GDM會(huì)導(dǎo)致巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎膜早破、難產(chǎn)等發(fā)生率增加，對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[1]，還容易引起妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP），且隨著年齡增加發(fā)病率逐漸增高[2]。既往研究多關(guān)注于HDCP引起的左心室功能改變，但對GDM或GDM伴HDCP孕婦心臟功能影響研究較少。超聲心動(dòng)圖是臨床評價(jià)妊娠期孕婦左心功能的重要檢查手段，具有價(jià)格低廉、可重復(fù)性好、無創(chuàng)性等優(yōu)勢。組織多普勒成像技術(shù)（tissue Doppler imaging，TDI）因能定量評估左心室舒張功能在臨床廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖聯(lián)合TDI多參數(shù)指標(biāo)檢測孕晚期GDM伴HDCP孕婦的左心功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年5月至2020年5月在麗水市中心醫(yī)院確診的孕晚期GDM孕婦57例，根據(jù)其是否伴HDCP分成兩組：GDM不伴HDCP組（GDM組）31例，年齡23～44（32.8±5.5）歲，孕齡30～40（36.8±2.2）周。GDM伴HDCP組（GDM+HDCP組）26例，年齡24～42（34.3±5.4）歲，孕齡28～39（36.2±2.8）周。另選取同期在本院產(chǎn)檢的孕晚期健康孕婦30例作為正常對照組，年齡23～42（32.6±5.6）歲，孕齡32～40（36.3±3.1）周。所有受檢者均為單胎妊娠，且無慢性心、腦、肺、腎等重大器官疾病等。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]的糖耐量試驗(yàn)，糖耐量試驗(yàn)任一項(xiàng)高于正常值即可診斷為GDM。HDCP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。3組受檢者年齡、孕周、心率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3組受檢者收縮壓、舒張壓、空腹血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號：科研輪審（2021）第（106）號]。患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 3組受檢者一般資料比較

1.2 方法 受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸。應(yīng)用美國Philips iE33超聲診斷儀，S5探頭，頻率1～5 MHz。M型超聲測量左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、室間隔厚度（interventricular septal diameter，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior walldiameter，LVPWd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。取二尖瓣前向血流頻譜測量二尖瓣舒張?jiān)缙谒俣确逯担‥）及舒張晚期速度峰值（A），計(jì)算E/A值；進(jìn)入TDI模式，測量二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值（室間隔e'）及二尖瓣環(huán)側(cè)壁側(cè)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值（側(cè)壁e'），計(jì)算室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'及平均E/e'；每個(gè)參數(shù)均測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組受檢者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 見表2。

由表2可見，3組受檢者LAD、室間隔e'、側(cè)壁e'、室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；3組受檢者其余超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。GDM+HDCP組LAD、室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'均明顯高于正常對照組，室間隔e'、側(cè)壁e'均明顯低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；GDM組側(cè)壁E/e'、平均E/e'均高于正常對照組，側(cè)壁e'低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。GDM+HDCP組室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'均高于GDM組，室間隔e'、側(cè)壁e'均低于GDM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 3組受檢者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

3 討論

GDM及HDCP均為妊娠期特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的重要原因[1]。血糖長期控制不佳可以刺激機(jī)體處于微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，體內(nèi)炎癥因子水平升高導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的臟器功能損傷[3]。GDM可通過毛細(xì)血管病變、糖尿病心肌損害等途徑損傷心臟功能，其臨床早期常以舒張功能受損為特點(diǎn)[4]。有專家指出GDM孕婦發(fā)生HDCP的可能性較非糖尿病的孕婦高2～4倍[1]。HDCP的病理生理變化為全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷和局部缺血，外周阻力增加，使得孕婦全身各系統(tǒng)灌注量減少，引起組織缺血缺氧，導(dǎo)致主要臟器功能及胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育都受到影響，重者可引起急性左心衰竭和肺水腫[5]。

本研究結(jié)果顯示，與正常對照組比較，GDM組患者LAD、IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明GDM組患者左心形態(tài)未發(fā)生明顯的改變。而GDM+HDCP組的左心房明顯增大，分析其原因可能為HDCP發(fā)生時(shí)，全身小血管痙攣性收縮，心肌間質(zhì)水腫，左心室后負(fù)荷增加，左心房充盈壓增加，最終引起不同程度的左心房重塑[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)3組受檢者LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無論是GDM、還是GDM伴HDCP均不會(huì)引起孕婦左心收縮功能減低，此結(jié)果與壽列軍等[7]、王麗娜等[8]研究一致。

本研究中，3組受檢者E、A、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。E是由舒張期左心室主動(dòng)松弛左心房血快速流入左心室產(chǎn)生，A由左心房收縮左心房血射入左心室產(chǎn)生，E/A是臨床上反映心臟舒張功能的指標(biāo)[9]，但E/A容易受多種血流動(dòng)力學(xué)因素的影響，容易出現(xiàn)假性正?；痆10]。TDI能直接顯示二尖瓣環(huán)室壁的速度，幾乎不受血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而更加客觀地評價(jià)心室舒張功能[11]。室間隔e'、側(cè)壁e'與左心室松弛有關(guān)，E/e'與左心室充盈壓力增加相關(guān)，平均E/e'的增高與舒張功能降低有關(guān)[12-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM組側(cè)壁E/e'、平均E/e'均高于正常對照組，側(cè)壁e'低于正常對照組，提示GDM組孕婦的左心室舒張功能出現(xiàn)減低，這與謝桂英[3]研究結(jié)果一致。GDM+HDCP組室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'均明顯高于正常對照組，室間隔e'、側(cè)壁e'均明顯低于正常對照組；GDM+HDCP組室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'均高于GDM組，室間隔e'、側(cè)壁e'均低于GDM組，提示HDCP可以加重GDM孕婦心臟舒張功能的損害。這可能與代謝功能紊亂有關(guān)，目前認(rèn)為在GDM發(fā)病機(jī)制中除胰島素抵抗外，內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也在GDM發(fā)病過程中起著重要作用，而HDCP的發(fā)病機(jī)制也與血管內(nèi)皮受損、炎癥免疫過度激活及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)密切相關(guān)。他們均可以使血管舒張功能障礙，讓孕婦血管產(chǎn)生痙攣，從而導(dǎo)致全身血管阻力升高，形成一種多系統(tǒng)疾病，且兩者疾病相互影響、相互促進(jìn)[15]。因此，早期評估GDM伴HDCP孕婦的左心功能，可指導(dǎo)臨床及時(shí)給予有效合理的預(yù)防與治療，減少母嬰病死率。本研究樣本量較少，且未對HDCP進(jìn)行進(jìn)一步分級，從而得出的結(jié)論可能出現(xiàn)一定的偏差，為了獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論，后續(xù)需要加大樣本量并對HDCP進(jìn)行分級進(jìn)一步研究GDM伴HDCP孕婦心臟功能的影響。

綜上所述，GDM會(huì)引起孕婦左心室舒張功能減低，HDCP則會(huì)加重舒張功能的損害。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖聯(lián)合TDI可早期評估GDM伴HDCP孕婦的左心舒張功能，為臨床預(yù)防與治療提供有效依據(jù)，從而改善母嬰結(jié)局。