血?dú)夥治黾凹∷峒っ竿っ冈谂袛嘈律鷥褐舷⒑笮募p傷中的意義

曹麗紅 胡毓祺

新生兒窒息是兒科的常見(jiàn)病。由于我國(guó)對(duì)新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率差異較大[1]。研究表明，窒息會(huì)導(dǎo)致缺氧，從而導(dǎo)致多臟器損傷，特別是心肌損害[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒窒息后發(fā)生心臟損害的概率為28%～65%，甚至高達(dá)73%[2-3]。大部分患兒復(fù)蘇成功后，還會(huì)遭受缺血再灌注帶來(lái)的二次損害，特別是對(duì)心腦的損害很大，嚴(yán)重時(shí)危及患兒生命[4-5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)窒息新生兒的心肌損傷并及時(shí)給予對(duì)癥治療十分重要。近年來(lái)，與心肌損傷密切相關(guān)的心肌酶標(biāo)志物被逐漸應(yīng)用于臨床。另有研究指出，臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹赡苡兄谛募p傷的評(píng)估，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證[6]。因此，本研究對(duì)血?dú)夥治黾靶募∶笜?biāo)志物在判斷新生兒窒息后心肌損傷中的意義作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的30例符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的患兒和15例健康的新生兒（無(wú)窒息組）為研究對(duì)象。將30例窒息新生兒根據(jù)1 min Apgar評(píng)分分為輕度窒息組和重度窒息組，每組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡＞37周；（2）出生體重＞2 500 g。排除患有先天性出生缺陷、遺傳代謝疾病、窒息后存在明確的骨骼肌及腦部損害者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：臨醫(yī)倫審2021第64號(hào)），所有患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有入組對(duì)象的性別、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、心電圖檢查結(jié)果、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果、心肌損傷情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果等資料。本研究評(píng)估所有對(duì)象1、5 min Apgar評(píng)分，如果5 min Apgar評(píng)分＜7分，則每5 min進(jìn)行再次評(píng)分，直到20 min后結(jié)束；根據(jù)1 min Apgar評(píng)分評(píng)估窒息程度：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無(wú)窒息。血?dú)夥治鲋笜?biāo)主要包括酸堿度（pondus hydrogenii，pH）、剩余堿（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，LAC）。心肌酶譜指標(biāo)主要包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度窒息新生兒一般資料比較 不同程度窒息新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分及出生后發(fā)生心肌損傷的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而性別、胎齡、出生體重、心電圖檢查結(jié)果、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同程度窒息新生兒一般資料比較

2.2 不同程度窒息新生兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 臍血及出生后1 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，不同程度窒息新生兒比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；pH及BE越小、LAC越大，提示新生兒窒息程度越重，見(jiàn)表2。

表2 不同程度窒息新生兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.3 不同程度窒息新生兒心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果比較不同程度窒息新生兒出生后1 h血清CK-MB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CK-MB越高，提示新生兒窒息程度越重；不同程度窒息新生兒出生后1 h血清CK、α-HDBD、LDH以及出生后第7天CK、CK-MB、α-HDBD、LDH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同程度窒息新生兒心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果比較（U/L）

2.4 隨訪情況 除重度窒息組有1例出生后因出現(xiàn)多臟器衰竭而死亡外，對(duì)其余44例新生兒均進(jìn)行為期1年的隨訪，無(wú)窒息組、輕度窒息組新生兒均健康存活，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；重度窒息組有1例新生兒出現(xiàn)腦發(fā)育落后。

3 討論

研究證實(shí)，新生兒窒息是導(dǎo)致臨床心肌異常的重要原因之一，如不及時(shí)處理，約2/3的患兒在窒息后可出現(xiàn)缺血改變，包括臨床癥狀及體征、血生化、心電圖及超聲等的改變[8]。嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、心力衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克、心肌梗死，進(jìn)而危及生命。圍生期窒息可造成患兒缺氧和酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)器官功能障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蛑苯臃从硻C(jī)體酸堿平衡狀態(tài)和氧合水平。pH作為血?dú)夥治龅淖钪匾笜?biāo)，其降低直接反映新生兒缺氧和酸中毒程度，我國(guó)目前以pH＜7.15作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。鐘慶華等[6]研究發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅膒H、BE與Apgar評(píng)分呈正相關(guān)。此外，BE能在一定程度上反映患兒的預(yù)后。乳酸作為無(wú)氧代謝的重要產(chǎn)物，在新生兒出現(xiàn)窒息后不久便能產(chǎn)生，可在短期內(nèi)預(yù)測(cè)并反映新生兒窒息程度[6，10]。

在正常條件下，心肌細(xì)胞的糖代謝以有氧代謝為主。但是發(fā)生缺氧后，心肌細(xì)胞開始無(wú)氧代謝，糖酵解過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過(guò)氧化酶和氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的生物膜受損，從而使細(xì)胞內(nèi)心肌酶釋放增加，故心肌酶譜升高可早期反映心肌缺氧程度[7，11]。目前，臨床上應(yīng)用的心肌酶指標(biāo)主要有CK、CK-MB、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、LDH、α-HBDH等。CK、CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的胞質(zhì)中，其中CK-MB是目前公認(rèn)的診斷心肌損傷的指標(biāo)，具有較高的靈敏度和特異度。血清CK-MB與心肌損傷時(shí)間密切相關(guān)，故新生兒窒息后首次檢測(cè)到CK-MB正常，也不能完全排除心肌損傷的可能性[12-13]。此外，CK-MB也少量存在于骨骼和大腦中。因此，利用CK-MB判斷新生兒心肌損傷前，臨床上最好先排除是否有骨骼及腦組織的損害[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清CK-MB越高，提示新生兒窒息程度越重；而新生兒窒息程度越重，出生后發(fā)生心肌梗死的概率越高。這間接提示血清CK-MB檢測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)窒息新生兒心肌損傷。此外，本組患兒在隨訪過(guò)程中有1例出現(xiàn)腦發(fā)育落后。筆者回顧病例資料發(fā)現(xiàn)，這例患兒出生后血清CK-MB水平最高達(dá)236.9 U/L，經(jīng)對(duì)癥治療后1周復(fù)查CK-MB為85.8 U/L；筆者推測(cè)CK-MB不僅能作為早期判斷窒息新生兒心肌損傷的標(biāo)志物，還可能與患兒不良預(yù)后有關(guān)，但需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，心電圖的改變也能早期提示新生兒窒息后心肌損傷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，約73%～80%窒息新生兒的心電圖發(fā)生顯著改變[2，15]。另一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良的中重度窒息新生兒在接受低溫治療期間心率更快，RR間期、QTc間期更短[16]。但Costa等[3]卻發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒出生后24 h內(nèi)心電圖變化不明顯。筆者分析原因可能是：（1）樣本量不足；（2）所納入的新生兒窒息程度不一。因此，心電圖在早期判斷新生兒窒息后心肌損傷中的價(jià)值需要進(jìn)一步研究明確，尤其是對(duì)于輕度窒息新生兒。Bhasin等[17]對(duì)窒息新生兒行超聲心動(dòng)圖，結(jié)果顯示左心室射血分?jǐn)?shù)、右心室射血分?jǐn)?shù)均明顯降低，尤其是重度窒息患兒降低更為明顯。但本研究結(jié)果顯示，心電圖和超聲心動(dòng)圖異常與新生兒窒息均未見(jiàn)關(guān)聯(lián)，可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，血?dú)夥治鲋笜?biāo)（pH、BE、LAC）和CK-MB能早期反映新生兒窒息程度，有助于窒息后心肌損傷的判斷，值得在臨床推廣應(yīng)用。[1]王衛(wèi)平,毛明,李廷玉,等.兒科學(xué)[M].8版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2013∶102.