肝硬化患者合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析

蘇娟 王曉勇 張惠林

(1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710100； 2.咸陽腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，陜西 咸陽 712044)

由于肝硬化患者的免疫功能出現(xiàn)嚴重缺陷，加上消化道功能失調(diào)，約22.4%～41.7%的肝硬化患者于住院期間發(fā)生感染[1]。自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)作為肝硬化嚴重的并發(fā)癥之一，是由于腹腔內(nèi)無內(nèi)臟穿孔及炎癥等需外科治療而發(fā)生的腹水感染，病死率較高[2]。與繼發(fā)性腹膜炎不同，SBP缺乏明確的腹內(nèi)感染源[3]。雖然在部分患者預防性使用抗菌藥物可降低SBP發(fā)生率，但長期使用，存在增加細菌耐藥性的風險。本文主要探討肝硬化患者合并SBP的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年10月經(jīng)我院收治的肝硬化腹水患者128例，均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[4]中肝硬化腹水的診斷標準，并經(jīng)FibroScan肝臟硬度檢測、超聲及CT檢查證實為肝硬化，腹腔穿刺存在腹水。排除臨床資料不全、合并惡性腫瘤及原發(fā)性心肺疾病患者。128例肝硬化腹水患者中，男112例，女16例；年齡(50.87±10.993)歲；腹脹82例，腹痛76例，發(fā)熱68例。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2診斷標準 SBP診斷標準：存在不同程度的腹脹、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀；存在腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征；無明顯誘因出現(xiàn)肝功能惡化；腹水量增加，腹水細菌培養(yǎng)呈陽性等；腹水檢查多形核白細胞計數(shù)(PMN)0.25×109/L。

1.3觀察指標 所有患者于就診次日晨起空腹抽取靜脈血5 mL立即送檢，1 500 r/min離心15 min，取上層血清檢測。使用BECKMAN COULTER AU5800全自動生化分析儀(購于美國貝克曼庫爾特有限公司)測定血清總膽紅素(TBIL)；使用STAGO R全自動立式凝血分析儀(購于法國思達高公司)測定凝血酶原時間(PT)，試劑為STAGO公司的原裝配套試劑；采用微粒子酶免疫分析法測定血清肌酐(Cr)。所有患者行腹腔穿刺，采用培養(yǎng)瓶(購于美國BD公司)留取腹水10 mL送培養(yǎng)，采用標本試管留取腹水測定腹水白細胞、腹水白蛋白。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組患者Child-Pugh分級、合并上消化道出血、SBP病史、腹水白蛋白、TBIL、Cr等因素比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.2Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，合并上消化道出血、腹水白蛋白≤10 g/L、既往存在SBP病史、TBIL>50 μmol/L是肝硬化患者并發(fā)SBP的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝硬化患者由于機體免疫功能受損，尤其是肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴重損害，巨噬細胞吞噬功能降低，腸黏膜淤血嚴重，加上腸黏膜的通透性增加，易導致感染發(fā)生，多為革蘭陽性菌感染引起[5]。SBP作為肝硬化腹水患者常見的并發(fā)癥之一，主要由致病菌經(jīng)血液、腸道及淋巴系統(tǒng)引起腹腔感染[6]。肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的發(fā)生率可達10%～30%，死亡率可達50%～70%[7]。更有研究[8]表明，肝硬化合并SBP患者的3年病死率是非SBP者的2.5倍，嚴重影響患者預后及身心健康。肝硬化腹水并發(fā)SBP的機制可能與多數(shù)肝硬化腹水患者存在門脈高壓，形成側(cè)支循環(huán)，導致肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害，清除細菌能力下降或多數(shù)肝硬化腹水患者存在消化道出血，腸黏膜通透性增加，且長時間的積血可使細菌大量繁殖及患者白細胞吞噬能力下降有關(guān)[9]。

SBP大部分為單一細菌感染，其中革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌為代表，革蘭陽性菌主要以表氣葡萄球菌為代表[10]。本文結(jié)果顯示，肝硬化腹水患者合并上消化道出血是并發(fā)SBP的獨立危險因素，分析原因，上消化道出血可加重肝功能損傷，導致機體免疫功能下降；腸道積血可促進腸道細菌生長繁殖，受損腸黏膜通透性增加，使細菌進入腹腔的可能性增大；臨床多使用垂體后葉素等縮血管物質(zhì)治療肝硬化腹水患者合并上消化道出血，該類藥物的使用可加重機體腸壁的缺氧，導致細菌極易進入腹腔，促進SBP的發(fā)生。腸道失血可造成腹水白蛋白水平降低。本文結(jié)果顯示，肝硬化腹水患者腹水白蛋白≤10 g/L可在一定程度上提示患者存在腹水感染。該現(xiàn)象可能與在腹水白蛋白降低的情況下，肝臟抗感染能力及調(diào)理素活性下降，當腹水白蛋白≤10 g/L時，其調(diào)理素蛋白濃度稀釋近3倍以上，使腹水的殺菌能力降低有關(guān)。

Child-Pugh分級作為反應肝臟儲備功能的指標，分級越高，肝臟儲備功能越差，越容易導致SBP的發(fā)生[11]。本研究中，肝硬化腹水并發(fā)SBP患者中Child-Pugh C級顯著高于肝硬化腹水無并發(fā)SBP患者，但經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Child-Pugh C級不可作為肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨立危險因素。這與李進[10]等研究結(jié)果相符，但與張夢芹[12]等的研究結(jié)果相反。

綜上所述，合并上消化道出血、腹水白蛋白≤10 g/L、既往存在SBP病史、TBIL>50 μmol/L是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨立危險因素，臨床可對該類患者進行早期干預治療，降低SBP發(fā)生率。本研究為單中心研究，存在樣本量不足、相關(guān)因素收集不全面等缺點，臨床可擴大樣本量進一步研究證實。