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    N末端B型利鈉肽原在老年心腎綜合征患者中的水平變化

    2015-01-25 10:26:56毛一歆上海市第八人民醫(yī)院老年科上海200235
    中國老年學(xué)雜志 2015年14期
    關(guān)鍵詞:心衰心臟病腎功能

    陳 銳 萬 靜 任 坤 毛一歆 (上海市第八人民醫(yī)院老年科,上海 200235)

    心腎綜合征(CRS)狹義的概念是指慢性心力衰竭(CHF)患者出現(xiàn)的進(jìn)行性腎功能損害,并導(dǎo)致腎功能不全,并且心力衰竭的治療由于腎功能的進(jìn)一步下降而受到限制。以往研究證明CHF患者血漿中氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)代償性升高,與紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肺運動實驗中峰耗氧量等多個CHF的獨立預(yù)測因子有良好的相關(guān)性〔1〕。NT-proBNP亦能很好地體現(xiàn)CHF的嚴(yán)重性,可廣泛用于評價各種心血管疾病〔2,3〕,NT-pro-BNP 的清除機(jī)制依賴于腎臟,在慢性腎臟病(CKD)前期NT-proBNP可升高〔4〕,說明 NT-proBNP升高是多因素影響的結(jié)果〔5〕。本研究進(jìn)一步分析NT-proBNP在老年CRS患者中的價值。

    1 對象與方法

    1.1對象 入選2011年3月至2013年3月各種原因?qū)е碌睦夏瓿溲孕牧λソ咦≡夯颊?,心功能Ⅲ~?NYHA分級)級患者 180 例,以 eGFR 60 ml·min-1·m-2為標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)單盲分為二組,eGFR>60 ml·min-1·m-2為單純心衰組,eGFR<60 ml·min-1·m-2為CRS組。排除標(biāo)準(zhǔn):主動脈瓣狹窄,明確的肝硬化、惡性腫瘤患者單。純心衰組90例,男46例,女44例,平均年齡(71±13)歲;基礎(chǔ)心臟病為缺血性心臟病52例、高血壓性心臟病21例、老年瓣膜退變性心臟病7例、心房顫動并左心房擴(kuò)大3例、風(fēng)濕性心臟病4例、擴(kuò)張型心肌病3例;LVEF(38.66±5.36)%。CRS組90例,男41例,女49例,平均年齡(72±11)歲;基礎(chǔ)疾病為缺血性心臟病50例、高血壓性心臟病21例、老年瓣膜退變性心臟病4例、心房顫動并左心房擴(kuò)大9例,風(fēng)濕性心臟病2例,擴(kuò)張性心肌病4例;VEF(35.28±6.57)%兩組年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)(EF)值等基礎(chǔ)水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    1.2檢測指標(biāo) NT-proBNP的測定采用免疫熒光法檢測EDTA抗凝的全血或血漿標(biāo)本中的NT-proBNP。標(biāo)準(zhǔn):正常人>75歲 NT-proBNP<450 pg/ml,<75 歲 NT-proBNP<125 pg/ml。心功能(NYHA)由Ⅲ~Ⅳ級至Ⅱ~Ⅲ級為心功能改善根據(jù)MDRD研究公式計算GFR。

    1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗。

    2結(jié)果

    入院時 CRS 組 NT-proBNP〔(7 835.4±3 209.8)pg/ml〕高于單純心衰組〔(4 678.2±3 456.4)pg/ml〕(P=0.00)。治療后NT-proBNP心腎綜合征組〔(2 187.67±194.31)pg/ml〕高于單純心衰組〔(1 488.59±110.40)pg/ml〕(P>0.00)。將 NT-proBNP下降>30%作為切點,治療后兩組NT-proBNP下降>30%的比例單純心衰組(82例)高于CRS組(70例)(P<0.05)。

    3討論

    CRS日益引起重視,其發(fā)生機(jī)制:(1)心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活,引起水鈉潴留及腎血流下降,長期慢性腎灌注不足影響腎功能;(2)心力衰竭時氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),一氧化氮/活性氧失衡,活性氧蓄積,一氧化氮利用下降;(3)心力衰竭時伴有炎性反應(yīng),腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6升高,炎癥激活也是腎功能不全的重要致病因素;(4)慢性腎功能不全時常伴有貧血,貧血可加重心功能不全;(5)腹內(nèi)壓和中心靜脈壓增高使腎血流減少,導(dǎo)致腎功能下降〔6〕。已有實驗證實,即使在無臨床心衰癥狀的情況下,CKD患者中,BNP和NT-pro-BNP的水平高于年齡、性別匹配的無腎功能下降的受試者,而在 eGFR<60 ml·min-1·m-2的患者中,用于探測心衰的NT-pro-BNP閾值要進(jìn)行一定的提升〔7〕。本研究結(jié)果也驗證了以上觀點,NTpro-BNP對于CRS患者呼吸困難鑒別診斷的閾值需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。NTproBNP水平作為指導(dǎo)CRS治療及評估預(yù)后的具體切點尚沒有確定,心衰患者罹患腎臟損害頗常見,其病殘率及病死率較單純心衰增高〔8〕。有學(xué)者提出治療后NT-proBNP是否下降>30%可作為HF的預(yù)后良好或不良的界值〔9〕。本研究結(jié)果也說明CRS患者較單純心衰組預(yù)后不良。

    綜上所述,NT-proBNP在老年CRS患者中受心功能、腎功能等因素影響,不能較準(zhǔn)確用于診斷CRS患者心衰發(fā)作,對于腎功能中重度異常的患者,血清NT-proBNP濃度不能正確反映心臟功能,需要進(jìn)步一校正。CRS狀態(tài)下BNP升高是由多因素引起的,反映了心腎綜合征和腎心綜合征時機(jī)體內(nèi)復(fù)雜的血流動力學(xué)和神經(jīng)-內(nèi)分泌變化機(jī)制〔10〕。與多數(shù)學(xué)者觀點一致,NT-proBNP在評估老年CRS患者的預(yù)后方面有一定的價值,需要進(jìn)一步探索CRS診斷更為敏感特異的指標(biāo)。在臨床中運用NT-proBNP評價腎功能不全患者心功能時,唯有在考慮腎功能的前提下才能科學(xué)、真實、有效地發(fā)揮NT-proBNP的診斷及預(yù)后價值,因此深入探討NT-proBNP在老年CRS中的作用是老年CRS的重要研究方向之一。

    1 Sakurai S,Adachi H,Hasegawa A,et al.Brain natriuretic peptide facili-tates severity classification of stable chronic heart failure with left ventricular dysfunction〔J〕.Heart,2003;89(6):661-2.

    2 Clerico A,Emdin M.Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the measurement of the cardiac natriuretic peptides:a review〔J〕.Clin Chem,2004;50(1):33-50.

    3 Doust JA,Glasziou PP,Pietrzak E,et al.A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure〔J〕.Arch Intern Med,2004;164(18):1978-84.

    4 Wang AY,Lai KN.Use of cardiac biomarkers in end-stage renal disease〔J〕.J Am Soc Nephrol,2008;19(9):1643-52.

    5 Hogenhuis J,Voors AA,Jaarsma T,et al.Anaemia and renal dysfunction are independently associated with BNP and NT-proBNP levels in patients with heart failure〔J〕.Eur J Heart Fail,2007;9(8):787-94.

    6 Bock JS,Gottlieb SS.Cardiorenal syndrome-new perspectives〔J〕.Circulation,2010;121(23):2592-600.

    7 Maisel AS,Katz N,Hillege HL,et al.Biomarkers in kidney and heart disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2011;26(1):62-74.

    8 Smith GL,Shlipak MG,Havranek EP,et al.Race and renal impairment in heart failure:mortality in blacks versus whites〔J〕.Circulation,2005;111(10):1270-17.

    9 Richards M.Troughton RW.NT-proBNP in heart failure therapy and decisions and monitoring〔J〕.Eur J Heart Fail,2004;6(3):351-4.

    10 張廣慧,張 玲,張 力,等.腎功能不全對應(yīng)用NT-proBNP評估心功能的影響〔J〕.中國實驗診斷學(xué),2010;14(8):1225-7.

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