關(guān)節(jié)鏡下外內(nèi)縫合法和全內(nèi)縫合法治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷對(duì)術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響

邵哲，謝曉飛

（1.鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱一科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市骨科醫(yī)院 足踝外科，河南 鄭州 450000）

膝關(guān)節(jié)組成中，半月板具有重要作用，同樣是不可或缺的一部分，其直接影響著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。在人們對(duì)運(yùn)動(dòng)要求日漸提高的背景下，運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率也隨之提高。據(jù)有關(guān)資料顯示［1］，每年膝關(guān)節(jié)半月板損傷發(fā)生率約0.66%，而且大部分是青少年。這一現(xiàn)象使得越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注這一損傷。運(yùn)動(dòng)損傷類(lèi)型中，半月板損傷發(fā)生率更高，具有疼痛、部分腫脹、壓痛等臨床癥狀，隨著疾病的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)開(kāi)始出現(xiàn)肌肉萎縮，功能降低等現(xiàn)象，具有功能異常、活動(dòng)度降低等臨床表現(xiàn)，所以及早治療特別重要［2］。手術(shù)療法、保守療法是當(dāng)前用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷常用方法，針對(duì)半月板三級(jí)損傷患者，提議及早實(shí)施手術(shù)治療。早期治療過(guò)程中，主要利用半月板全切除術(shù)或者半月板部分切除術(shù)進(jìn)行治療，盡管該方法能夠及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但是其具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。在微創(chuàng)技術(shù)不斷提高的背景下，使得開(kāi)放式縫合方法向關(guān)節(jié)鏡下縫合方法轉(zhuǎn)變，其不僅能夠取得明顯愈合效果，而且創(chuàng)傷?。?］。關(guān)節(jié)鏡在疾病診治中具有重要作用。本次研究主要針對(duì)關(guān)節(jié)鏡下外內(nèi)縫合法與全內(nèi)縫合法在膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2019 年12 月鄭州市骨科醫(yī)院接收的80 例膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組中男21 例，女19 例；年齡18～49 歲，平均（28.12±3.15）歲；損傷側(cè)別：外側(cè)20 例，內(nèi)側(cè)20 例；文化水平：小學(xué)10 例，初中13 例，高中11 例，大專(zhuān)及大專(zhuān)以上6 例；觀察組中男22 例，女18 例；年齡18～47 歲，平均（28.15±3.21）歲；損傷側(cè)別：外側(cè)23 例，內(nèi)側(cè)17 例；文化水平：小學(xué)8 例，初中12 例，高中12 例，大專(zhuān)及大專(zhuān)以上8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署研究同意書(shū)；研究資料齊全、完整；意識(shí)清晰；依從性良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；存在心理障礙或者精神異常；哺乳期或者妊娠期婦女；合并惡性腫瘤；具有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；中途選擇退出。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉后，幫助患者調(diào)整體位為仰臥體位，將含有20 mL 的0.5%布比卡因與腎上腺素0.5～1.0 mL 的混合液注入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，禁止應(yīng)用止血帶。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)整體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確評(píng)估半月板損傷狀況，如果伴有脫位現(xiàn)象，需要先實(shí)施復(fù)位。

觀察組：全內(nèi)縫合法。結(jié)合Fast-Fix 縫合系統(tǒng)。首先，對(duì)半月板整體創(chuàng)面和邊緣等進(jìn)行修正，使其成為新鮮的粗糙面。利用半月板深度探診獲取套管修剪的長(zhǎng)度，將裂隙套管前房連接位置剪開(kāi)，放入Fast-Fix 縫合針，利用關(guān)節(jié)鏡，使Fast-Fix 縫合針垂直半月板撕裂位置，與此同時(shí)，向深度限制器底端插入，擺動(dòng)5°左右，將Fast-Fix 縫合針退出。扳機(jī)向前滑動(dòng)，保證第二個(gè)固定器推入到針槽前方，結(jié)合血管鉗，使扳機(jī)滑倒底部，在首次插入縫合針時(shí)，在與第一針間隔5～7 mm 的位置第二次插入Fast-Fix 縫合針，將Fast-Fix 縫合針及套管去除，留出縫合線的流離端，線段拉緊，保證縫線的滑結(jié)與半月板的表面緊密貼合，必要時(shí)結(jié)合推進(jìn)器將線結(jié)壓緊。

對(duì)照組：外內(nèi)縫合法。關(guān)節(jié)鏡輔助下，利用外穿針對(duì)撕裂的位置有效縫合，結(jié)合血管鉗將其引至切口外，在半月板上距離5～7 mm 位置，利用引導(dǎo)器進(jìn)行穿刺，縫線引導(dǎo)到膝關(guān)節(jié)外側(cè)，部分打結(jié)，并對(duì)撕裂的半月板進(jìn)行固定。

術(shù)后，利用常規(guī)冷敷方法進(jìn)行操作，同時(shí)固定一日彈力繃帶，利用支具固定患肢，同時(shí)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使其處于0～60°，術(shù)后首日，協(xié)助患者直腿抬高，并對(duì)股四頭肌功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)功能治療優(yōu)良率。優(yōu)：Lysholm評(píng)分≥90 分；良：Lysholm 評(píng)分80～89 分；中：Lysholm 評(píng)分70～79 分；差：Lysholm 評(píng)分<70 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。③記錄疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），總分0～10 分，分值越高，說(shuō)明疼痛越明顯，反之表示疼痛較輕。膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm 評(píng)分判定，分值越高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好，反之表示膝關(guān)節(jié)功能較差［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組與對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.721,P=0.396），見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（n=40)

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)中出血量方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=40,）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=40,）

2.3 兩組VAS 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)后，觀察組均比對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較（n=40,,分）

表3 兩組VAS 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較（n=40,,分）

3 討論

半月板損傷臨床特征以膝關(guān)節(jié)局限性疼痛為主，有些患者具有膝關(guān)節(jié)交鎖或者打軟腿等病癥，比如患病部位壓痛、股四頭肌萎縮等［5］。主要是因?yàn)橥饬εまD(zhuǎn)造成的，在單腿承重時(shí)，小腿一般固定在外展位與半屈面，如果股部及身體受到猛的內(nèi)旋，則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板受壓，最終造成半月板撕裂［6］。半月板的后角、前角、邊緣位置均可能導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生，出現(xiàn)縱裂、橫裂、不規(guī)則形和水平裂等［7］。

一般上，以血液供應(yīng)狀況為依據(jù)將半月板組織分為三個(gè)區(qū)域，具體如下［8］：首先，與半月板滑膜結(jié)合部位距離3 mm 以?xún)?nèi)為紅區(qū)；與半月板滑膜結(jié)合部位距離3～5 mm 的部位為紅白區(qū)；與半月板滑膜結(jié)合位置距離超過(guò)5 mm。據(jù)有關(guān)資料顯示，發(fā)生在紅白區(qū)及紅區(qū)的半月板損傷一般可以利用縫合術(shù)取得顯著治療效果。

膝關(guān)節(jié)組成中，半月板具有重要作用。針對(duì)半月板受損患者來(lái)講，盡量確保半月板的完整性是半月板損傷治療的重點(diǎn)，現(xiàn)階段，半月板損傷治療主要采用半月板縫合方法，其可以盡量治療半月板損傷［9］。但是，經(jīng)過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該方法操作煩瑣、復(fù)雜，而且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，很可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，包括血管損傷、神經(jīng)損傷等［10］。為了彌補(bǔ)以上縫合方法的不足，全內(nèi)縫合法深受臨床醫(yī)學(xué)研究人員的關(guān)注。全內(nèi)縫合法結(jié)合Fast-Fix 系統(tǒng)，利用該系統(tǒng)修補(bǔ)全關(guān)節(jié)，治療過(guò)程中，采用兩枚帶有滑結(jié)的縫線固定器，以此實(shí)施修改，關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)結(jié)扣，同時(shí)，并不需要在半月板后外側(cè)或者內(nèi)側(cè)做切口，進(jìn)而降低了神經(jīng)損傷發(fā)生率［11］。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［12］，通過(guò)Fast-Fix 系統(tǒng)修補(bǔ)半月板損傷，可以明顯改善患者術(shù)后臨床癥狀。本次研究結(jié)果顯示，治療優(yōu)良率方面，對(duì)照組是90.00%，觀察組是95.00%（P>0.05）；由此可見(jiàn)，全內(nèi)縫合法能夠明顯減輕患者臨床癥狀，避免對(duì)神經(jīng)及血管造成嚴(yán)重?fù)p傷，而且該方法操作簡(jiǎn)單、方便，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間。

針對(duì)長(zhǎng)度超過(guò)1 cm 的紅白區(qū)及紅區(qū)的半月板損傷均能夠利用全內(nèi)縫合法展開(kāi)治療，對(duì)于合并前交叉韌帶斷裂急性紅區(qū)向半月板撕裂損傷較輕者更加適用。所以術(shù)前，需要以患者身體狀況為依據(jù)對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行選擇［13］。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間方面，觀察組比對(duì)照組少（P<0.05）；術(shù)中出血量方面，兩組未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。

Fast-Fix 系統(tǒng)能夠縫合半月板各撕裂位置，但是不同撕裂位置的操作存在差異，詳情如下［14］：首先，利用對(duì)側(cè)入口修復(fù)方法修復(fù)半月板中央局部撕裂；其次，利用同側(cè)入口修復(fù)吼叫撕裂；再次，針對(duì)大范圍內(nèi)側(cè)半月板撕裂，前側(cè)無(wú)法接近，應(yīng)從髕旁高位外側(cè)入口實(shí)施修復(fù)。縫合前，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)至半月板滑膜邊緣的建立準(zhǔn)確檢測(cè)，從而獲取套管修建長(zhǎng)度。VAS 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分方面，術(shù)前，兩組比較未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后，觀察組均優(yōu)于比對(duì)照組（P<0.05）。由此可見(jiàn)，關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法可以明顯減輕患者疼痛程度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的提高。

對(duì)于術(shù)后康復(fù)而言，全內(nèi)縫合法與外內(nèi)縫合法無(wú)明顯差異，一般在術(shù)后4～6 周進(jìn)行，以患者實(shí)際狀況為依據(jù)，由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)負(fù)重下活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)［15］。因?yàn)榘朐掳宓挠闲枰谄椒€(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行，所以，需要利用支具固定膝關(guān)節(jié)，但是為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，包括關(guān)節(jié)僵硬等，則需要對(duì)患者活動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，以便患者及早恢復(fù)健康［16］。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下外內(nèi)縫合法與關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法在膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷治療中均具有顯著效果，但是關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法的操作更加簡(jiǎn)單，其有助于患者手術(shù)時(shí)間減少，而且能夠減輕患者疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床采納與推廣。