腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中X射線透視時(shí)間及出血情況的影響分析

李福森

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453099）

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，當(dāng)胎盤(pán)于原手術(shù)瘢痕部位附著時(shí)發(fā)生胎盤(pán)粘連并植入的風(fēng)險(xiǎn)較高，可導(dǎo)致孕期和產(chǎn)后大出血、子宮摘除，其也是孕婦圍生期病死的主要原因之一［1-2］。如何改善兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)母嬰不良妊娠結(jié)局是產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)通過(guò)球囊阻斷術(shù)減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的報(bào)道較多，該術(shù)式可通過(guò)預(yù)置球囊導(dǎo)管暫時(shí)性阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈血流，從而控制供血區(qū)域創(chuàng)傷或手術(shù)出血量，確保手術(shù)的順利進(jìn)行［3］。球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用在朝鮮戰(zhàn)場(chǎng)上以救治腹部出血患者，目前腹部主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)是腹部手術(shù)中最常用的球囊阻斷術(shù)，但對(duì)于兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議。為進(jìn)一步證實(shí)腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中X 射線透視時(shí)間及出血情況的影響，本研究現(xiàn)做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2020 年9 月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院分娩的62 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦資料。其中，32 例剖宮產(chǎn)術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的患者作為A 組，30 例剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的患者作為B 組。A 組年齡24～48 歲，平均（32.58±4.57）歲；孕周28～40 周，平均（33.05±2.34）周；妊娠期出血14 例，有宮腔流產(chǎn)操作史13 例。B 組23～46 歲，平均（32.28±4.71）歲；孕周27～40 周，平均（33.12±2.45）周；妊娠期出血13 例，有宮腔流產(chǎn)操作史12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)前經(jīng)四維彩超檢查確診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；②臨床資料完整；③孕次2～3 次，手術(shù)順利完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙或彌散性血管內(nèi)凝血并臟器出血；②造影劑過(guò)敏或嚴(yán)重病史；③術(shù)前病情嚴(yán)重或生命體征不穩(wěn)定；④非單胎妊娠。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A 組 實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)前先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置阻斷血流：術(shù)前進(jìn)入放射介入科檢查無(wú)介入治療禁忌癥后，給予2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20170512、20191106，規(guī)格：5.0 mL∶0.1 g）局部麻醉，以雙側(cè)股動(dòng)脈為入路進(jìn)行穿刺（Seldinger 穿刺技術(shù)）、置入5F 動(dòng)脈鞘；向雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插入同型號(hào)球囊導(dǎo)管，推注碘海醇稀釋對(duì)比劑充盈球囊后造影。經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)見(jiàn)球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)主動(dòng)脈中，對(duì)比劑滯留并充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈各分支，確認(rèn)球囊位置滿意后立即排空球囊阻斷血流（見(jiàn)圖1）后行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出到胎盤(pán)剝離期間使用生理鹽水充盈球囊并充分止血，若術(shù)后2 h 確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血可取出預(yù)置球囊。

圖1 髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊后阻斷血流圖

1.2.2 B 組 剖宮產(chǎn)術(shù)前先在腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷血流：術(shù)前檢查患者無(wú)介入治療禁忌癥后，按A 組方式進(jìn)行局部麻醉和穿刺，選擇右側(cè)股動(dòng)脈入路、置入12F 動(dòng)脈鞘；向腹主動(dòng)脈插入10F 球囊導(dǎo)管，推注碘海醇對(duì)比劑充盈球囊后造影，探及髂內(nèi)動(dòng)脈后經(jīng)5F 動(dòng)脈鞘將球囊導(dǎo)管引入髂內(nèi)動(dòng)脈、阻斷血流（見(jiàn)圖2）。DSA 確認(rèn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈無(wú)活動(dòng)性出血后可取出球囊進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

圖2 腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊后阻斷血流圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組球囊預(yù)置時(shí)間、透視時(shí)間、放射劑量情況。②比較兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后體溫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組球囊預(yù)置術(shù)指標(biāo)比較

B 組球囊預(yù)置時(shí)間、透視時(shí)間短于A 組，而且放射劑量少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組球囊預(yù)置術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組球囊預(yù)置術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，因胎盤(pán)位于疤痕部位無(wú)法提供胎兒所需營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)內(nèi)的粗大血管可能會(huì)穿透子宮侵犯膀胱，進(jìn)而發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，膀胱、輸尿管的損傷概率也會(huì)增加。貧血和休克是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)最嚴(yán)重的癥狀，其嚴(yán)重程度與陰道出血量成正比［4］。同時(shí)，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)還容易引發(fā)胎盤(pán)粘連和植入，增加圍生期子宮切除率，繼發(fā)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者健康［5-6］。目前兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中及術(shù)后出血的止血方式主要有注射縮宮素、止血藥和宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等，對(duì)于部分難治性出血需行子宮切除術(shù)的患者，會(huì)對(duì)其造成生理和心理創(chuàng)傷。因此，采取有效的止血方式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者具有重要意義［7-8］。

放射介入治療術(shù)自1979 年首次應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血以來(lái)，得到了臨床廣泛關(guān)注。近年來(lái)隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展，其在產(chǎn)科的應(yīng)用已較為成熟［9］。放射介入治療根據(jù)介入部位的不同通常分為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞及腹主動(dòng)脈球囊阻斷三種方式［10］。相較于其他兩種介入阻斷方式，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用時(shí)間較晚，但近5 年來(lái)報(bào)道較多［11］。有研究認(rèn)為，與雙側(cè)自動(dòng)動(dòng)脈栓塞和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷相比，腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)胎兒暴露X 射線的時(shí)間較短、劑量也較少，能夠減少對(duì)胎兒的損傷，且操作簡(jiǎn)單，易于臨床推廣［12］。本研究結(jié)果顯示，B 組球囊預(yù)置時(shí)間、透視時(shí)間短于A 組，而放射劑量少于A 組，比較有差異，提示腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能夠減少術(shù)中X 射線透視時(shí)間和放射劑量，有助于減少母胎放射損傷，這與上述研究結(jié)果一致。分析其原因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈球囊預(yù)置的操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)視野清晰，有助于醫(yī)生快速完成手術(shù)，縮短X 射線曝光時(shí)間，進(jìn)而減少母胎放射損傷［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫比較無(wú)差異，表明雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量方面效果相當(dāng)。但王添平等［15］研究表明，與雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)比較，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能夠有效減少行剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，與本研究結(jié)果存在偏差：一方面可能與王添平等［15］研究對(duì)象病情均較重有關(guān)；另一方面可能與本研究納入樣本量過(guò)少有關(guān)。因此，未來(lái)會(huì)擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的探究。

綜上所述，雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)均能減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，但腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能夠顯著減少X 射線透視時(shí)間和放射劑量，其在母胎保護(hù)方面效果更為理想，值得推廣應(yīng)用。