雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)治療兒童集合不足型外斜視

林惠玉 李月平 要青清 曲艷青

作者單位：1泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院眼科 362000；2天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室 300020；3邯鄲市第一醫(yī)院 056002；4河北省青縣人民醫(yī)院，滄州 062650

集合不足型外斜視（Convergence insufficiency type of intermittent exotropia，CI-IXT）是間歇性外斜視（Inermittent exotropia，IXT）的一種亞型，其特點是視近視遠的斜視度差（Near-distance deviation difference，NDD）≥10△，約占IXT發(fā)病率的19.5%[1，2]。由于視遠、視近的斜視角的差異，集合不足型外斜視術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)差[3]，手術(shù)需考慮減少視遠、視近斜視度，同時減少NDD，才能提高其手術(shù)成功率。

有報道內(nèi)直肌的加強手術(shù)可加強集合作用，減少NDD，可用于治療CI-IXT[4-7]，但該術(shù)式早期隨訪過矯率較高，而遠期易欠矯[6]。外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)也是治療CI-IXT的一種手術(shù)方式[8，9]，內(nèi)、外直肌的手術(shù)量分別參照看近、看遠的斜視度，一退一截手術(shù)雖然可減少NDD，但有研究報道18%患者出現(xiàn)過矯[10]。單純的外直肌后徙術(shù)治療CI-IXT手術(shù)成功率不令人滿意，手術(shù)量依據(jù)看遠斜視度則看近欠矯[11]，依據(jù)看近斜視度則看遠過矯[12]，并且不能有效減少NDD[13，14]。國內(nèi)外文獻均報道外直肌傾斜后徙術(shù)（Slanted lateral rectus recession，S-BLRc）即外直肌上、下緣止點不等量后徙，外直肌的上緣止點后徙量參照看遠的斜視度設(shè)計，下緣止點后徙量參照看近的斜視度設(shè)計，術(shù)后患者看近、看遠的外斜視度均顯著降低，且有效降低NDD[13-18]。研究發(fā)現(xiàn)外直肌上、下部肌纖維長度在視近時不等長[19]，外直肌上部纖維和下部纖維是由外展神經(jīng)的2個不重疊的分支支配[20]，并在眼球上產(chǎn)生不對稱的收縮，使得外直肌上、下部纖維在看遠看近時的作用不一樣，為S-BLRc提供了理論支持。以往的這些研究均只是關(guān)注整體外直肌傾斜后徙量對近、遠斜視度改善情況以及其改善NDD的平均值，沒有將不同傾斜量進行分組研究，是否不同傾斜量對近、遠斜視度、NDD改善的影響是一致的，是否不同傾斜量之間的矯正量呈倍數(shù)關(guān)系尚不明確。本研究旨在回顧性研究3種不同外直肌傾斜量對NDD的改善程度，手術(shù)成功率的量效關(guān)系以及對術(shù)后主客觀旋轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)25°時斜視度差的變化，了解不同傾斜量之間是否呈倍數(shù)關(guān)系，為S-BLRc治療兒童CI-IXT提供有意義的臨床思路。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：-50△≤看近及看遠的斜視度<-15△，≤-50△，看近可控制正位但看遠不能控制正位，近遠斜視度差（Near-distance difference，NDD）≥10△[21]；除外斜肌功能異常、A-V型斜視、>5△的垂直斜視、旋轉(zhuǎn)性斜視、弱視、眼球震顫、既往斜視手術(shù)史等。

2019 年8 月至2020 年7 月行S-BLRc治療的CI-IXT兒童患者58例，年齡4～10歲（6.5±2.4）歲，男33 例，女25 例。術(shù)前看近的斜視度-50△～-30△（-37.1△±4.2△），看遠的斜視度-35△～-20△（-25.8△±3.7△）。睫狀肌麻痹驗光后球鏡度為-4.25～+2.50（-0.12±1.59）D，散光度為-2.50～0.00（-0.67±0.64）D。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準，患兒及家長知情同意。

1.2 臨床檢查方法

眼科檢查：患者采用標準對數(shù)視力表測量裸眼視力及最佳矯正視力。入組患者術(shù)前及術(shù)后6個月復(fù)查均進行睫狀肌麻痹后檢影驗光，對屈光不正患者給予全矯配鏡。所有患者均行裂隙燈顯微鏡及眼底檢查以排除眼前節(jié)及眼底病變。術(shù)前、術(shù)后斜視度測量采用調(diào)節(jié)視標下三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋法，測量原在位視近（33 cm）、視遠（5 m）斜視度，上下各轉(zhuǎn)25°的斜視度。Titmus立體視檢查圖檢查患者的近立體視功能。采用看遠梯度法測定患者的調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值（Accommodative convergence/accommodation，AC/A）。術(shù)后隨訪觀察6～9個月。

客觀旋轉(zhuǎn)角采用眼底照相法檢查，Corel Drawl X7繪圖軟件測量黃斑-視盤夾角（Fovea-disa angles，F(xiàn)DA），即黃斑中心凹-視盤幾何中心連線與通過視盤幾何中心的水平線的夾角。測量3 次取平均值，為了避免頭部傾斜對旋轉(zhuǎn)的影響，采用雙眼FDA總和作為總客觀旋轉(zhuǎn)角進行術(shù)前、術(shù)后比較[22]。

手術(shù)成功標準：看近、看遠的外斜視度<8△，內(nèi)斜視度<5△且NDD<8△。

1.3 手術(shù)方法及分組

S-BLRc術(shù)式如圖1 所示，外直肌上、下緣止點不等量后徙，外直肌的上緣止點后徙量參照看遠的斜視度設(shè)計，下緣止點后徙量參照看近的斜視度設(shè)計，外直肌上、下緣后徙量的差值即為傾斜量。本研究依據(jù)看遠斜視度行外直肌的上緣止點后徙4～6 mm，依據(jù)看近斜視度行下緣止點后徙6～8 mm，傾斜量1～2 mm。所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。根據(jù)傾斜量的不同分為A組（1 mm）、B組（1.5 mm）、C組（2 mm）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性病例對照研究。所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 進行分析。術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進行比較。組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析進行比較。立體視覺和手術(shù)成功率采用Fisher精確檢驗法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后看近斜視度、看遠斜視度、NDD及NDD改善量

圖1.外直肌傾斜后徙術(shù)的手術(shù)圖示以外直肌上緣后徙5 mm，下緣后徙7 mm為例，則傾斜量為2 mmFigure 1.The diagram of slanted recession of lateral rectus.Taken the example during the surgery,recession 5 mm of the upper pole and recession 7 mm of the lower pole.The slanted amount is 2 mm.

手術(shù)后看近、看遠的斜視度及NDD 均有明顯的矯正。58 例患者看近的平均斜視度從-37.1△±4.2△（-50△～-30△）下降到-1.4△±4.6△（t=45.72，P<0.001）；看遠的平均斜視度從-25.8△±3.7△（-35△～-20△）下降到-0.1△±4.1△（t=32.54，P<0.001）；NDD由術(shù)前11.4△±2.0△下降至術(shù)后1.2△±2.2△（t=23.68，P<0.001）。A、B、C組患者術(shù)前、術(shù)后的看近、看遠的三棱鏡度、NDD、NDD改善量見表1。術(shù)前3 組間的NDD差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.42，P<0.001），術(shù)前NDD值A(chǔ)組B組>A組。NDD的改善值（Y^）與外直肌上下緣的傾斜量（X）有相關(guān)性（R=0.53，P<0.001），擬合方程為Y^=4.163X+4.071。

2.2 手術(shù)前后球鏡度、散光、散光軸位、雙眼FDA、向上與向下注視25°的斜視度差

手術(shù)前后的球鏡度、散光軸位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而散光度在術(shù)后6 個月隨訪時與術(shù)前比較差異仍存在統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。術(shù)前、術(shù)后之間的雙眼FDA、向上與向下注視25°的斜視度差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.53，P=0.60；t=1.13，P=0.27）（見表3）。術(shù)后所有患者均無旋轉(zhuǎn)復(fù)視以及A-V征。

2.3 手術(shù)前后立體視及手術(shù)成功率

術(shù)后末次隨訪中，成功率為90%（52/58）。3例過矯（5%）（過矯病例術(shù)后情況：例1看近+5△、看遠+6△；例2 看近+14△、看遠+16△；例3 看近0△、看遠+8△），3例欠矯（5%）（欠矯病例術(shù)后情況：例1看近-18△、看遠-14△；例2看近-18△、看遠-12△；例3看近-10△、看遠-4△）。3組的手術(shù)成功率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.72，P=0.45）（見表4）。術(shù)前、術(shù)后不同立體視覺的患者數(shù)構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=24.00，P<0.001）（見表3）。2例過矯的患者，配戴三棱鏡后立體視達100″和80″。3例欠矯的患者雙眼視覺較術(shù)前得到改善，立體視≤60″。1例過矯的患者需進行二次手術(shù)。納入的患者術(shù)前AC/A均值為（1.55±0.73）△/D，術(shù)后為（1.53±0.74）△/D，術(shù)前和術(shù)后比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.39，P=0.69）。

表1.3組患者手術(shù)前后看近、看遠斜視度，NDD及NDD改善量的比較Table 1.Preoperative and postoperative deviation at near and at distance and NDD in the three groups

表2.3組患者手術(shù)前后屈光狀態(tài)變化的比較Table 2.Preoperative and postoperative changes in refraction of the three groups

表3.手術(shù)前后向上與向下注視25°的斜視度差、雙眼FDA、立體視變化的比較Table 3.The preoperative and postoperative results of the up-down gaze deviation,total FDA and the near stereopsis acuity

3 討論

直肌的傾斜手術(shù)首次報道是用于治療A-V型斜視[23]。Snir等[14]基于Scott的理論[19]首先提出外直肌傾斜后徙術(shù)治療集合不足型外斜視，手術(shù)方式外直肌止端上、下極的不等量后徙，外直肌止端上極的后徙量按照視遠斜視度設(shè)計，外直肌止端下極的后徙量按照視近斜視度設(shè)計，術(shù)后患者遠、近斜視度及差值均顯著降低，成功率高達92%。Scott解釋[19]：當眼球處于原在位時，外直肌上下緣肌纖維長度相等（40 mm），當視近或下轉(zhuǎn)時外直肌的下緣肌纖維長度小于上緣部肌纖維（下緣37.1 mm、上緣41.5 mm），以增加外展張力，所以視近或眼球下轉(zhuǎn)時外直肌下部的肌纖維對眼球外轉(zhuǎn)起主要作用。外直肌傾斜后徙更多地減弱了外直肌下部的肌纖維，則可以更多地減弱了眼球下轉(zhuǎn)時的外斜程度，從而減少遠、近斜視度差。2015年，Demer[20]通過神經(jīng)染色和組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)外展神經(jīng)進入外直肌后分2支，分別支配外直肌的上半、下半2個區(qū)域，兩區(qū)域的眼外肌功能有所不同。因而可以分別對肌止端上半、下半設(shè)計不同手術(shù)。

本研究證實S-BLRc不僅能矯正遠、近斜視度，還能夠有效地降低NDD。本研究中NDD的平均矯正量為10.2△，與之前的報道一致[13-17]。3組患者的NDD改善值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且上、下緣傾斜量越大則NDD矯正量越大，但后者與前者并非呈現(xiàn)簡單倍數(shù)關(guān)系，NDD的改善值（Y^）和傾斜量（X）的方程：Y^=4.163x+4.07。用此公式計算各組單眼NDD矯正量（△）/傾斜量（mm）發(fā)現(xiàn)，3組分別為4.11△/mm、3.44△/mm、3.10△/mm。我們分析與標準外直肌后徙術(shù)相比，S-BLRc改變了外直肌下緣后徙位置同時縮小肌肉相對寬度，使外直肌的中心上移，肌肉相對寬度的減小可能是NDD矯正量非倍數(shù)增長的原因，由此計算出的每1 mm傾斜量矯正的NDD值低于其他研究的報道（4.6△～8.7△）[13，14，16]。此外還存在以下原因：納入兒童患者平均年齡較??；術(shù)前NDD值10△～15△，使得手術(shù)傾斜量分級較少，傾斜量為1～2 mm，X值范圍小，尚需要進一步研究更大的傾斜量和更多的傾斜量分級來補充目前的數(shù)據(jù)，得出更為精確的NDD改善值與傾斜量關(guān)系的方程。

表4.3組患者末次隨訪中的手術(shù)結(jié)果比較Table 4.Surgical outcomes of patients with CI-IXT underwent S-BLRc

對兔眼上直肌傾斜后徙的研究表明，在術(shù)后3個月，上直肌的兩邊緣均會向原肌止點方向前移，使得傾斜的影響被抵消，降低了手術(shù)效果，傾斜4 mm組下降的程度大于2 mm組[24]。在本研究中，S-BLRc術(shù)后6 個月NDD的改善仍維持良好，即使是過矯和欠矯的6 個患者的術(shù)后NDD仍然小于術(shù)前的NDD。我們認為雙眼S-BLRc對NDD的改善作用是相對穩(wěn)定的。

有文獻報道斜視手術(shù)會對眼球的屈光狀態(tài)造成一定影響[25-28]，不同方式的斜視手術(shù)對患者術(shù)后屈光狀態(tài)的影響也不同，術(shù)后早期出現(xiàn)等效球鏡向近視方向漂移，散光值及角膜曲率升高，但散光變化的持續(xù)時間報道不一。有文獻報道術(shù)后4周～3個月均可恢復(fù)正常[25-27]。另有文獻報道外直肌后徙術(shù)后3 個月誘發(fā)的順規(guī)散光仍存在[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月時球鏡、散光軸位與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但柱鏡屈光度在術(shù)后6個月仍與術(shù)前有差異，且手術(shù)前后散光的變化與外直肌的傾斜后徙量沒有相關(guān)性。斜視矯正術(shù)后屈光度發(fā)生變化的原因尚未完全明確，存在眼瞼水腫、組織損傷水腫、鞏膜傷口愈合造成的牽拉、術(shù)后眼外肌緊張度改變、眼球壁壓力改變[26]、角膜曲率改變、鞏膜厚度與彈性變化[27]等因素。我們認為雙眼S-BLRc術(shù)后柱鏡度改變且比較穩(wěn)定，可能原因是不等量后徙導(dǎo)致上下緣對鞏膜牽拉及對球壁壓力不等量進而引起角膜曲率改變。本研究缺少角膜曲率相關(guān)定量檢查，今后需進一步研究S-BLRc術(shù)后散光變化的原因。

有報道S-BLRc中有13.6%的患者因術(shù)后“V征”繼發(fā)內(nèi)斜，4.5%的患者出現(xiàn)明顯的術(shù)后A征[12]。本研究中，即使是過矯和欠矯的患者，均沒有出現(xiàn)術(shù)后A-V現(xiàn)象及旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。所有患者術(shù)后立體視覺均有不同程度的改善。王巖琳等[29]指出，只有梯度法檢查到的AC/A比率，才能反應(yīng)調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比率，AC/A值變化多樣，AC/A比率受3個因素影響，一是使用的調(diào)節(jié)刺激量，二是神經(jīng)系統(tǒng)機制，三是效應(yīng)器的功能。在各種類型的間歇性外斜視中，集合不足型間歇性外斜視的AC/A值最低[30]。本研究通過遠梯度法測得的AC/A值低于正常值，符合集合不足型間歇性外斜視的分型特點。有報道間歇性外斜視患者在斜視矯正術(shù)后其AC/A值有所下降，是由于間歇性外斜視患者術(shù)后看近時不再需要過度的調(diào)節(jié)性機能來控制正位。本研究手術(shù)前后AC/A值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，NDD的減小并沒有改變AC/A，可能由于AC/A值個體差異較大，另有神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制及效應(yīng)器功能對AC/A值的影響，本研究僅采用看遠梯度法測定了患者的AC/A值，樣本量較小，存在一定局限性，仍需進行更大樣本量以及采用多種不同AC/A值測量方法觀察比較。

在已報道的文獻中外直肌傾斜后徙術(shù)的手術(shù)成功率為58%～92%[13-18]。本研究隨訪6 個月時，手術(shù)成功率為90%，Chun等[13]與Snir等[14]報道的成功率相似。外直肌傾斜后退1 mm組有2例欠矯，沒有過矯情況，而傾斜后退2 mm組有2例過矯，沒有欠矯。本研究結(jié)果顯示較小的傾斜后退量術(shù)后易欠矯，而傾斜量較大的可能術(shù)后更易過矯，這也是術(shù)后A組和C組遠、近斜視度存在差異的原因。

綜上所述，S-BLRc是治療兒童CI-IXT安全、有效的方法，不僅矯正減少了遠、近距離的斜視度，而且有效且穩(wěn)定地減小NDD，有利于改善雙眼視功能。本研究存在一定的局限性：集合不足的程度較輕、術(shù)前NDD相對較??；缺少較大傾斜量的分組；隨訪時間較短。我們將在進一步的研究中納入更大樣本，施行更大傾斜后徙量以及建立遠期隨訪。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明林惠玉：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。李月平：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。要青清、曲艷青：設(shè)計和收集數(shù)據(jù)、進行資料的分析