新生兒科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)科新生兒高膽紅素血癥管理的意義*

雷蓓蓓，楊小玲，王 英

(九龍坡區(qū)人民醫(yī)院：1.新生兒科；2.兒科，重慶 400050)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期最常見的疾病，發(fā)生率約為60%，其中一部分嚴(yán)重的高膽紅素血癥可能會(huì)導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生，導(dǎo)致腦癱等后遺癥。本研究旨在探討新生兒科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)科新生兒高膽紅素血癥臨床管理的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2018年1月1日至2019年12月31日在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的健康新生兒共3 223例。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體重大于或等于2 000 g，胎齡大于或等于35周。將2018年1—12月在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒1 616例作為對(duì)照組。2019年1—12月在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒1 607例作為管理組。其中對(duì)照組中男792例，女824例；平均體重(3 410.98±453.12)g；平均胎齡(38.98±1.48)周。其中管理組,男787例，女820例；平均體重(3 399.87±448.52)g；平均胎齡(39.06±1.53)周。兩組新生兒胎齡、性別、出生體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：新生兒出生后的膽紅素水平是隨著日齡而不斷變化的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。對(duì)于胎齡大于或等于35周的新生兒，現(xiàn)采用美國BHUTANI等[2]制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖的光療參考曲線作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)診斷為高膽紅素血癥，其中血清總膽紅素峰值超過342 μmol/L(20 mg/dL)為重度高膽紅素血癥。

1.2方法

1.2.1經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)方法 該研究由九龍坡區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。從2019年1月開始，新生兒科醫(yī)生對(duì)本院產(chǎn)科新生兒進(jìn)行查房，首先對(duì)每例新生兒的家屬進(jìn)行健康宣教，告知其黃疸的相關(guān)知識(shí)，并每日對(duì)每例新生兒進(jìn)行經(jīng)皮膽紅素的監(jiān)測(cè)。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定采用北京麥邦光電儀器有限公司經(jīng)皮黃疸儀(MBJ20型)。監(jiān)測(cè)部位為前額、兩眉心、胸骨，取4個(gè)部位的平均值。測(cè)定后填寫“新生兒查房記錄表”，記錄測(cè)定時(shí)間及經(jīng)皮膽紅素值。

1.2.2管理模式 按照美國兒科學(xué)會(huì)新生兒小時(shí)膽紅素值的百分位列線圖及中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014年推薦的新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)[1]，若出院前膽紅素水平在BHUTANI曲線的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。膽紅素水平達(dá)到新生兒小時(shí)膽紅素列線圖所示第95百分位(高危區(qū))時(shí)即住院干預(yù)治療。如出院前膽紅素水平處于BHUTANI曲線第75百分位以下的新生兒可出院，但根據(jù)其日齡及所測(cè)膽紅素水平制訂其出院后的隨訪計(jì)劃，向家長(zhǎng)發(fā)放出院后隨訪小冊(cè)，標(biāo)明其回院隨訪日期及經(jīng)皮測(cè)膽紅素情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療新生兒高膽紅素血癥。

2 結(jié) 果

管理組1 607例，因新生兒高膽紅素血癥在新生兒科住院269例(16.7%)；對(duì)照組1 616例，因新生兒高膽紅素血癥在新生兒科住院198例(12.3%)。管理組入院時(shí)新生兒血清總膽紅素(280±27)μmol/L，對(duì)照組入院時(shí)新生兒血清總膽紅素(310±30)μmol/L，管理組血清膽紅素水平明顯低于對(duì)照組(t=1.96，P<0.05)。見表1。管理組中新生兒重度高膽紅素血癥18例，占6.69%，對(duì)照組中1新生兒重度高膽紅素血癥35例，占17.68%，管理組重度高膽紅素血癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.58,P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒的觀察指標(biāo)

2019年新生兒科共收治新生兒高膽紅素血癥771例(本院出生269例，外院出生502例)，重度高膽紅素血癥97例，其中在本院產(chǎn)科出生患兒18例，重度高膽紅素血癥占6.69%(18/269)；外院出生的患兒79例，重度高膽紅素血癥占15.74%(79/502)，本院出生新生兒導(dǎo)致新生兒重度高膽紅素血癥的發(fā)生率低于外院出生的。見表2。

表2 新生兒高膽紅素血癥相關(guān)指標(biāo)

3 討 論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期最常見的疾病，由于新生兒的各個(gè)器官發(fā)育的不成熟，高膽紅素血癥易引起新生兒腦、心臟、腎臟等多臟器損害[3]。嚴(yán)重的高膽紅素血癥甚至可能導(dǎo)致膽紅素腦病，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害和功能障礙，其病死率和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率極高[4-5]。在我國膽紅素腦病并不罕見[6]，在歐美發(fā)達(dá)國家仍可見膽紅素腦病的相關(guān)報(bào)道，且其發(fā)生率甚至出現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[7-8]。

有大量研究表明，造成新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生的一主要原因是家屬對(duì)新生兒高膽紅素血癥的認(rèn)識(shí)不足[9]，家屬普遍認(rèn)為新生兒出現(xiàn)黃疸都屬于正?，F(xiàn)象，均能自行消退，因而延誤了新生兒高膽紅素血癥的早期發(fā)現(xiàn)及治療。而且有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)務(wù)人員(新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生)之間對(duì)新生兒黃疸的管理的認(rèn)識(shí)也是有差異的，而新生兒科醫(yī)生最了解并最能遵循執(zhí)行新生兒高膽紅素血癥診斷及治療的相關(guān)指南[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，管理組新生兒高膽紅素血癥的住院率較對(duì)照組明顯增高，其原因是從2019年開始由新生兒科醫(yī)生入駐產(chǎn)科查房，向產(chǎn)科產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行健康宣教，普及新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識(shí)，家屬的依從性增高，愿意積極性干預(yù)治療新生兒高膽紅素血癥。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，無論是城市還是農(nóng)村，母親分娩后早出院(<72 h)已成為普遍現(xiàn)象。根據(jù)LAIN等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒出生后過早離院是新生兒因黃疸兒再次入院的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。我國新生兒黃疸的高峰期通常為出生后5～7 d，大多數(shù)新生兒在新生兒黃疸的峰值到來之前就已經(jīng)出院，所以出院后黃疸的監(jiān)測(cè)尤為重要。美國兒科學(xué)會(huì)在2004年新生兒高膽紅素血癥的診療指南中明確指出：應(yīng)對(duì)所有的新生兒在出院前進(jìn)行高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及制訂相應(yīng)的隨訪計(jì)劃[12]。加拿大、英國、以色列、挪威黃疸干預(yù)指南也均強(qiáng)調(diào)了出院后黃疸監(jiān)測(cè)的重要性[13-14]。我國2014年發(fā)表的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》也指出了出院時(shí)高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出院后隨訪的必要性，以及推薦了我國新生兒出院后黃疸隨訪方案[1]。李書麗[15]的研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)產(chǎn)科出院后新生兒膽紅素的監(jiān)測(cè)，及時(shí)干預(yù)治療新生兒高膽紅素血癥，可顯著減少新生兒重度高膽紅素血癥的發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)新生兒膽紅素腦病的有效預(yù)防。本研究在產(chǎn)婦出院前對(duì)所有新生兒均進(jìn)行經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)，然后根據(jù)新生兒的日齡及所測(cè)膽紅素水平制訂其出院后的隨訪計(jì)劃，標(biāo)明其回院隨訪日期，一旦隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膽紅素值處于高危區(qū)立即住院治療。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)管理組的患兒血清總膽紅素水平較觀察組明顯降低，且重度膽紅素發(fā)生率明顯減低，與李書麗[15]的研究結(jié)果一致。因此必須加強(qiáng)新生兒出院后高膽紅素血癥的隨訪，早期干預(yù)，及時(shí)診斷治療，避免發(fā)展為重度高膽紅素血癥，甚至膽紅素腦病。

預(yù)防重度膽紅素血癥是預(yù)防膽紅素腦病的前提和關(guān)鍵，新生兒科醫(yī)生做好新生兒高膽紅素血癥全程規(guī)范的管理工作，能有效地降低重度膽紅素血癥的發(fā)生率，從而有效地預(yù)防膽紅素腦病[15-18]。目前，我國對(duì)新生兒黃疸的隨訪缺乏足夠的重視，即使少數(shù)綜合性三甲醫(yī)院也未能形成正規(guī)有效的新生兒黃疸隨訪制度，而基層及邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療條件差，經(jīng)皮黃疸儀未能普及，更不能很好地落實(shí)新生兒高膽紅素血癥的隨訪制度。本研究發(fā)現(xiàn)，在2019年本科收治的高膽紅素血癥患兒中，外院出生患兒的重度高膽紅素血癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于本院，其原因可能為本院新生兒科醫(yī)生認(rèn)真做好產(chǎn)科新生兒高膽紅素血癥的管理工作，積極宣傳新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識(shí)，提高基層醫(yī)療條件，普及新生兒高膽紅素血癥的隨訪制度，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥，減少膽紅素腦病的發(fā)生。