復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J” 形征發(fā)生的影響因素

張松波

（河南省洛寧縣中醫(yī)院骨科 洛寧 471700）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位多發(fā)于兒童，常由急性脫位后髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨外側(cè)支持帶攣縮或膝外翻畸形引起，是造成兒童慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，嚴(yán)重影響患兒日?；顒?dòng)及膝關(guān)節(jié)的正常發(fā)育，需及時(shí)行手術(shù)治療[1～2]。自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)是臨床治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒的有效手段，但有部分患兒術(shù)后再次發(fā)生脫位，導(dǎo)致“J”形征的發(fā)生，給患兒帶來(lái)二次傷害[3]。因此，需要明確復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J”形征發(fā)生的影響因素，從而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，以減少“J”形征的發(fā)生。基于此，本研究旨在探討復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J”形征發(fā)生的影響因素，為干預(yù)措施的制定提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選擇2019 年1～12 月在我院進(jìn)行自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)治療的22 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒作為研究對(duì)象。所有患兒中男7 例，女15 例；年齡8～16歲，平均（12.39±3.11）歲?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史，之后因一般外傷導(dǎo)致髕骨多次脫位，脫位后容易還納；髕骨內(nèi)外側(cè)常有壓痛；股四頭肌角＞20°。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在髕骨脫位手術(shù)史；伴患側(cè)股骨骨折；伴多關(guān)節(jié)松弛癥。

1.3 研究方法

1.3.1 “J” 形征評(píng)估術(shù)后3 個(gè)月由主治醫(yī)生對(duì)患兒評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患兒雙腿垂于床邊，指導(dǎo)其伸直膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨在整個(gè)屈伸過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)軌跡，若終末伸膝時(shí)髕骨向外側(cè)移位則判定為“J”形征。

1.3.2 資料收集統(tǒng)計(jì)22 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒基線資料，包括性別（男、女）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index, BMI）、患肢側(cè)別、滑車發(fā)育不良（是、 否）、 脛骨結(jié) 節(jié)- 股 骨滑車溝（Tibial Tubercle-trochlear Groove, TT-TG）距離、股骨前傾角度及脛骨外旋角度。

1.3.3 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)患兒取平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直放置，分別拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography, CT），之后測(cè)定TT-TG 距離、股骨前傾角度及脛骨外旋角度；采用核磁共振成像（Nuclear Magnetic Resonance Imaging, NMRI）檢查滑車發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用（±s）表示，復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后發(fā)生“J”形征的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后 “J” 形征發(fā)生情況22 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后發(fā)生“J”形征4例，發(fā)生率為18.18%。

2.2 單因素分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J” 形征的發(fā)生不受性別、年齡、患肢側(cè)別、TT-TG 距離及脛骨外旋角度的影響（P＞0.05），但可能受滑車發(fā)育不良及股骨前傾角度的影響（P＜0.05）。見表1。

表1 自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后發(fā)生 “J” 形征的單因素分析（ ±s）

表1 自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后發(fā)生 “J” 形征的單因素分析（ ±s）

影響因素 發(fā)生組（n=4）未發(fā)生組（n=18） χ2/t P性別[例（%）] 男女年齡（歲）BMI（kg/m2）患肢側(cè)別[例（%）] 左右滑車發(fā)育不良[例（%）] 是否TT-TG 距離（mm）股骨前傾角度（°）脛骨外旋角度（°）2（50.00）2（50.00）12.35±3.17 19.22±0.86 1（25.00）3（75.00）3（75.00）1（25.00）20.75±4.22 29.48±8.61 30.13±7.68 5（27.78）13（72.22）12.42±3.05 19.34±0.75 8（44.44）10（55.56）2（11.11）16（88.89）21.08±3.94 23.51±6.83 29.87±8.02 0.073 0.361 0.594 0.024 4.404 0.084 12.467 0.126 0.787 0.825 0.680 0.878 0.036 0.937＜0.001 0.852

2.3 多因素Logistic 回歸分析以復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J”形征的發(fā)生情況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以滑車發(fā)育不良及股骨前傾角度為自變量并賦值，見表2。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，滑車發(fā)育不良及股骨前傾角度均可能是復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J” 形征發(fā)生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后 “J” 形征發(fā)生的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)通過(guò)重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，使其恢復(fù)正常的生物力學(xué)特性，是臨床治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的有效手段[4]。但仍有部分患兒術(shù)后因各種原因?qū)е禄謴?fù)不良，造成“J”形征發(fā)生，給患兒身心造成傷害[5]。本研究結(jié)果顯示，22 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后發(fā)生“J”形征4 例，發(fā)生率為18.18%。由此可見，復(fù)發(fā)性髕骨脫自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)治療后發(fā)生“J”形征的風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)明確其影響因素，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，改善患兒預(yù)后。

經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，滑車發(fā)育不良及股骨前傾角度均可能是復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后“J”形征發(fā)生的影響因素。分析原因在于：（1）滑車發(fā)育不良。若復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒伴滑車發(fā)育不良，在髕骨進(jìn)入滑車引導(dǎo)區(qū)域之前，其異常的牽拉力會(huì)促使髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生改變，進(jìn)而對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響，增加術(shù)后“J”形征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6～7]。因此，對(duì)于滑車發(fā)育不良患兒，臨床應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，叮囑家長(zhǎng)給患兒適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、硫酸軟骨素，飲食上可多飲骨湯、魚湯，補(bǔ)充多種維生素，適當(dāng)增加多種鈣，促進(jìn)骨質(zhì)的發(fā)育，降低術(shù)后“J”形征的發(fā)生率。（2）股骨前傾角度。相關(guān)研究表明， 在內(nèi)側(cè)髕股韌帶（Medial Patellofemoral Ligament, MPFL）完整的情況下，股骨前傾角度20°可明顯增加髕骨外移程度，進(jìn)而使MPFL 移植物的張力不斷增加，最終導(dǎo)致髕骨的穩(wěn)定性降低，引發(fā)再次脫位，增加“J”形征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。針對(duì)此類患兒，臨床需在自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)治療的同時(shí)進(jìn)行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療，以糾正患兒術(shù)后股骨前傾角度，減少“J”形征的發(fā)生[10]。

綜上所述，滑車發(fā)育不良及股骨前傾角度較大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患兒自體半腱肌肌腱雙束重建術(shù)后發(fā)生“J”形征的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需在術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患兒病情，制定合理的方案，并于術(shù)后給予針對(duì)性的干預(yù)，改善患兒預(yù)后。