國際功能、殘疾和健康分類指導(dǎo)下康復(fù)護理對神經(jīng)源性膀胱病人康復(fù)效果的影響

廖 寒，趙文茹，吳斯亮，叢 丹，廖淑芳

神經(jīng)源性膀胱即因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱及尿道功能出現(xiàn)障礙，從而引起的下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱，多因椎間盤疾病、外周神經(jīng)病變、脊髓損傷、老年性癡呆及基底節(jié)病變等引起[1]。神經(jīng)源性膀胱病人病情復(fù)雜嚴重，腎盂腎炎、腎積水、膀胱輸尿管反流等上尿路并發(fā)癥是導(dǎo)致病人腎衰竭，甚至死亡的主要原因[2-3]。因此，病人對于康復(fù)護理的要求較高，常規(guī)康復(fù)護理措施難以滿足其恢復(fù)需求，因此需改進康復(fù)護理措施，選擇適合病人的護理方案，以提升其康復(fù)效果。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)為世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)世界范圍內(nèi)各國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展情況而制定出來的一種殘疾分類體系，具有普適性及先進性特征，可對病人健康狀況進行準確評估，現(xiàn)已在臨床上得到應(yīng)用，并取得顯著效果，但在神經(jīng)源性膀胱病人康復(fù)護理中的應(yīng)用卻少有報道[4-5]。神經(jīng)源性膀胱病人膀胱功能受損，并存在泌尿癥狀困擾及下尿路癥狀，導(dǎo)致其日常生活能力降低，當(dāng)前缺乏統(tǒng)一性標(biāo)準對其康復(fù)期望、生活習(xí)慣、個人意愿及喜好等進行評估的標(biāo)準[6]。本研究以2017年10月—2019年12月在我院收治的80例神經(jīng)源性膀胱病人為研究對象，對其中的40例病人在康復(fù)護理時給予ICF指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年12月我院收治的80例神經(jīng)源性膀胱病人為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組40例。對照組：男26例，女14例，年齡25～55(38.83±3.79)歲；觀察組：男25例，女15例，年齡26～53(38.11±3.82)歲。納入標(biāo)準：①與《實用泌尿外科學(xué)》[7]中的“神經(jīng)源性膀胱”相關(guān)標(biāo)準相符；②認知功能及意識狀態(tài)正常；③理解能力、溝通能力均正常；④年齡25～60歲。排除標(biāo)準：①合并免疫功能障礙；②合并嚴重性感染；③合并精神疾??；④合并惡性腫瘤；⑤病歷資料不完整；⑧合并嚴重性心腦血管病癥；⑦無法耐受康復(fù)護理；⑧處于哺乳或妊娠期。所有病人及其家屬均知曉研究，并配合簽訂知情同意書。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法 對照組予以常規(guī)康復(fù)護理：入院后2 d對病人膀胱功能進行評定，了解其殘余尿量、膀胱容量、括約肌功能、膀胱壓力水平及膀胱感覺等，再根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)病人進行膀胱功能訓(xùn)練，予以飲水計劃，并進行間歇導(dǎo)尿。觀察組在對照組基礎(chǔ)上在ICF理論指導(dǎo)下予以康復(fù)護理。

1.2.1 制訂個性化康復(fù)護理方案 康復(fù)護理前以ICF個體、環(huán)境、任務(wù)相結(jié)合的形式了解病人的生活習(xí)慣、愛好、自身意愿以及個人期望康復(fù)結(jié)果，明確病人的康復(fù)目標(biāo)，制訂個性化康復(fù)護理方案。

1.2.2 康復(fù)護理 尿動力學(xué)參數(shù)是評價膀胱功能的客觀定量指標(biāo)，能準確反映病情變化與嚴重程度[8]。入院時護士應(yīng)用尿動力學(xué)檢查評估病人的膀胱功能，判斷其膀胱壓力水平、膀胱容量以及殘余尿量，并評定泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀，結(jié)合評估結(jié)果予以制訂膀胱功能訓(xùn)練計劃，再結(jié)合其生活習(xí)慣予以個性化飲水計劃，實施間歇導(dǎo)尿模式，給予病人及其家屬詳細介紹間歇導(dǎo)尿方法，并指導(dǎo)其自行操作，再結(jié)合病人經(jīng)濟狀況、病情程度及個人意愿選擇適合的導(dǎo)尿管，囑病人及其家屬詳細記錄排尿日記。

1.2.2.1 留置尿管 留置尿管期間使病人保持開放狀態(tài)。采取無菌原則進行操作，加強會陰護理，應(yīng)用抗反流尿袋，囑咐病人加大飲水量。入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科3～5 d內(nèi)應(yīng)用膀胱容量壓力測定系統(tǒng)評估病人膀胱功能，視個體情況遵醫(yī)囑將導(dǎo)尿管及時拔除，予以間歇性導(dǎo)尿。

1.2.2.2 實施飲水計劃 根據(jù)病人飲食習(xí)慣對其飲水量進行控制，維持1 500～2 000 mL，并于06：00～20:00對飲水量進行分配，早中晚3餐每次飲水400 mL，10:00、16:00及20:00可各加飲水200 mL；入睡前3 h禁止飲水，若病人飲用湯汁或進食水果，則需減少飲水量。

1.2.2.3 間歇導(dǎo)尿 首先，根據(jù)病人自排尿量及殘余尿量決定間歇導(dǎo)尿頻率。病人自排尿量大于100 mL，殘余尿量300 mL以下時每隔6 h導(dǎo)尿1次；自排尿量大于200 mL，殘余尿量200 mL以下時每隔8 h導(dǎo)尿1次；殘余尿量少于100 mL或為膀胱容量20%以下時可停止導(dǎo)尿。其次，推薦使用親水涂層的一次性無菌導(dǎo)尿管，也需根據(jù)病人經(jīng)濟狀況、病情程度及身體解剖特征等情況選擇適合病人的導(dǎo)尿管；如為失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁的病人選擇管徑較細的導(dǎo)尿管，如內(nèi)外括約肌緊張且有尿路結(jié)石或尿液渾濁的選擇管徑較粗尿管。再次，需向病人及家屬進行康復(fù)清潔導(dǎo)尿培訓(xùn)。護士操作演示導(dǎo)尿技術(shù)3次或4次，囑病人及其家屬認真觀摩，再指導(dǎo)其操作1次或2次后由病人或其家屬進行自我導(dǎo)尿操作。自我導(dǎo)尿前囑病人及其家屬嚴格按照六步洗手法進行手衛(wèi)生。最后，向病人及家屬做好宣教工作，告知病人自我清潔間歇導(dǎo)尿是目前公認的神經(jīng)源性膀胱病人自我管理膀胱功能障礙的首選方法[9-10]，讓其積極配合；介紹間歇性導(dǎo)尿的注意事項，囑病人嚴格執(zhí)行飲水計劃，詳細記錄排尿日記。

1.2.2.4 行為療法 每次間歇導(dǎo)尿前配合各種輔助方法進行膀胱功能訓(xùn)練。①觸發(fā)性排尿：根據(jù)病人習(xí)慣可牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓捏陰莖等，但自主神經(jīng)反射亢進的高位脊髓損傷病人應(yīng)小心。②尿意習(xí)慣訓(xùn)練：根據(jù)病人個體化排尿習(xí)慣，指導(dǎo)其形成尿意習(xí)慣，于特定時間排尿，例如餐前30 min、晨起后或者睡前鼓勵病人如廁排尿，日間每隔3 h排尿1次，夜間排尿2次。③排尿意識訓(xùn)練：每次排尿前5 min，指導(dǎo)病人平臥，想象自己處于安靜、寬敞的衛(wèi)生間，予以聆聽潺潺流水聲，試圖排尿，在想象過程中病人充分利用全部感覺。④盆底肌訓(xùn)練：臀部、下肢及腹部肌肉維持放松狀態(tài)，指導(dǎo)病人對盆底肌肉進行自主收縮，持續(xù)5～10 s，重復(fù)進行10～20次，每天3次。

1.2.3 環(huán)境改造指導(dǎo) 人與環(huán)境的相互影響、相互作用是環(huán)境心理學(xué)的核心主題，建筑環(huán)境、 自然環(huán)境和社會環(huán)境的失調(diào)會對人的身心健康造成負面影響[11]。對脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱病人，需對病區(qū)住院環(huán)境進行評定，住院期間為病人提供保護和支持。病人出院前2周，由治療師進行家訪，科學(xué)為病人設(shè)計居家環(huán)境改造方案，滿足病人個性化需求。

1.2.4 心理輔導(dǎo)與社會參與指導(dǎo) ①心理輔導(dǎo)：病人因疾病原因及經(jīng)濟問題，心理壓力較大，護士應(yīng)了解病人心理動態(tài)，及時給予疏導(dǎo)，讓病人有信心積極配合康復(fù)治療。②社會參與指導(dǎo)：脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱病人，均會有不同程度的殘障，社會參與感降低。因此，護士需通過微信群、病友會等形式組織社會參與活動，于微信群中耐心解答病人疑問，不定期發(fā)布神經(jīng)源性膀胱疾病知識、干預(yù)措施、預(yù)后途徑;每月召開1次病友會,邀請預(yù)后水平良好的病人進行生活體驗交流，且傳輸正能量，鼓勵病人主動參與社會活動，重新融入社會生活中。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膀胱功能 干預(yù)前、出院前1 d(干預(yù)后)分別用膀胱容量壓力測定系統(tǒng)評估兩組神經(jīng)源性膀胱病人的膀胱壓力水平、膀胱容量以及殘余尿量。

1.3.2 泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀 干預(yù)前、出院前1 d(干預(yù)后)分別評定兩組病人的泌尿癥狀困擾程度(Urinary Symptom Distress Scores，USDS)及下尿路癥狀(Lower Urinary Tract Symptoms Score，LUTS)評分，其中USDS總分為6分，得分越高泌尿癥狀困擾程度越嚴重[12]；LUTS總分為35分，得分越高下尿路癥狀越嚴重[13]。

1.3.3 日常生活能力 干預(yù)前、出院前1 d(干預(yù)后)分別以巴氏指數(shù) (Modified Barthel Index,MBI)對兩組日常生活能力進行評定。評分項包括洗澡、大便、上下樓梯、小便、穿著、個人衛(wèi)生、平地行走、如廁、轉(zhuǎn)移及進食10項，各項目總分為10分，量表總分是100分，96～100分即可獨立生活，75～95分為輕度依賴，51～74分為中度依賴，25～50分為重度依賴，≤24分為完全依賴[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后膀胱功能比較

表2 兩組病人干預(yù)前后泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后日常生活能力比較 單位：分

3 討論

臨床治療神經(jīng)源性膀胱病人時常見措施為神經(jīng)電刺激方案及神經(jīng)調(diào)節(jié)治療等，可有效緩解病人病情，但為進一步改善其預(yù)后水平，還需重視康復(fù)護理工作的展開，通過對上尿路功能進行有效保護，使儲尿期和排尿期的膀胱壓力維持安全水平，促進下尿路功能及時恢復(fù)，促進病人排尿能力及控尿能力提升，降低殘余尿量，從而促進病人生活能力的有效提升[15-16]。ICF理論是基于人體、個體水平對健康進行測量及描述的一種理論性框架，含有身體功能與結(jié)構(gòu)、參與、活動等要素，并對個人因素及環(huán)境因素進行整合，將其視作背景性因素[17]。

ICF指導(dǎo)下的康復(fù)護理為近年來興起的一種護理措施，以ICF理論作為護理工作的基本框架，強調(diào)滿足病人的社會、生理及心理需求，是對現(xiàn)代康復(fù)護理內(nèi)涵的客觀體現(xiàn)[18]。本研究將ICF指導(dǎo)下康復(fù)護理模式應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱病人中，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人膀胱壓力水平比對照組低，膀胱容量均比對照組高，而殘余尿量比對照組少，同時觀察組病人USDS及LUTS評分比對照組低(P<0.05)，提示ICF指導(dǎo)下康復(fù)護理有助于改善神經(jīng)源性膀胱病人的膀胱功能、泌尿癥狀困擾程度、下尿路癥狀。

ICF能從身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與及背景性因素4個方面評估病人的功能和殘疾情況以及背景因素對健康的影響[19]。ICF指導(dǎo)下的康復(fù)護理模式，不僅考慮病人的生活習(xí)慣、愛好及個人意愿，還重點關(guān)注病人的軀體功能、環(huán)境因素及社會活動能力，并制訂實施個體化的康復(fù)護理方案。于疾病初期采取尿管開放引流，可預(yù)防尿路感染，而在恢復(fù)期予以間歇性導(dǎo)尿，嚴格執(zhí)行飲水計劃，使膀胱規(guī)律充盈和排空，促進膀胱肌肉張力的恢復(fù)，再配合進行個體化膀胱功能訓(xùn)練，通過個體化行為技巧訓(xùn)練、排尿意識訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練，逐漸幫助病人建立良好的排尿習(xí)慣，通過有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌力量，增強控尿能力，有助于改善膀胱功能，并緩解病人泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀[20-21]。同時，關(guān)注病人心理狀態(tài)及時給予疏導(dǎo)，進行居家環(huán)境改造及社會參與指導(dǎo)，提高病人自理能力。此外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人MBI評分比對照組高(P<0.05)，提示ICF指導(dǎo)下康復(fù)護理有助于提升神經(jīng)源性膀胱病人日常生活能力。ICF指導(dǎo)下康復(fù)護理模式應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱病人中，采取個體、環(huán)境、任務(wù)相結(jié)合的理念，根據(jù)病人的生活習(xí)慣、愛好及個人意愿，予以制訂并實施康復(fù)護理方案，病人參與度高，康復(fù)效果明顯，因此有助于提高病人的生活自理能力[22]。

綜上所述，ICF指導(dǎo)下康復(fù)護理在神經(jīng)源性膀胱病人中的應(yīng)用效果顯著，有助于改善其膀胱功能、泌尿癥狀困擾程度、下尿路癥狀，并提升病人日常生活能力。但本次研究納入病例數(shù)有限，觀察指標(biāo)偏少，因此尚需增加病例數(shù)，展開大規(guī)模、多中心研究，同時創(chuàng)新研究方法，并增加觀察指標(biāo)，以進一步客觀評價ICF指導(dǎo)下康復(fù)護理在神經(jīng)源性膀胱病人中的應(yīng)用價值。