深低溫停循環(huán)全弓置換術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理措施

馮蓓娟，黃萬(wàn)珍，李 云

深低溫停循環(huán)全弓置換術(shù)是治療先天性心臟病、Stanford A型、B型主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤的有效方法，其中深低溫停循環(huán)能夠?yàn)槭中g(shù)提供一個(gè)相對(duì)無(wú)血的術(shù)野，利于手術(shù)的順利實(shí)施；同時(shí)低溫可在一定程度上減輕谷氨酸的釋放所致的神經(jīng)興奮毒性，影響鈣內(nèi)流、氧自由基的形成過(guò)程，從而起到腦保護(hù)的作用[1-2]。但由于深低溫停循環(huán)手術(shù)過(guò)程中機(jī)體多系統(tǒng)持續(xù)處于低溫、低血缺氧及炎性反應(yīng)的內(nèi)環(huán)境中，出現(xiàn)乳酸持續(xù)升高、代謝紊亂等微循環(huán)障礙，術(shù)后極易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中又以神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥最為常見(jiàn)且最為嚴(yán)重[3-4]。近年來(lái)盡管手術(shù)技術(shù)及腦保護(hù)措施不斷發(fā)展，但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率仍居高不下[5]。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)降低手術(shù)治療效果，不利于病情控制及預(yù)后狀況，而且會(huì)明顯增加病人住院時(shí)間及治療費(fèi)用，加重病人的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人身心健康及生活質(zhì)量[6-7]。因此，如何預(yù)防及減少該類并發(fā)癥的發(fā)生是臨床亟需解決的焦點(diǎn)問(wèn)題。本研究以近年來(lái)在我院接受深低溫停循環(huán)全弓置換術(shù)的80例病人為研究對(duì)象，分析術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年5月在我院接受深低溫停循環(huán)全弓置換術(shù)的80例病人為研究對(duì)象，其中男59例，女21例，年齡22～68(48.12±8.35)歲；體重53～98(75.26±10.08)kg；Stanfor A型主動(dòng)脈夾層47例，B型主動(dòng)脈夾層26例，升主動(dòng)脈瘤7例；出血量15～90(48.40±20.16)mL；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?3例，糖尿病13例，腦梗死5例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知、溝通障礙；術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；近3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)激素類、神經(jīng)類藥物；無(wú)全弓置換術(shù)禁忌證；初次相關(guān)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精或藥物濫用史者；有冠心病病史或肢體功能障礙者；精神系統(tǒng)疾病者；腎上腺病變者；臨床資料完善，能完成研究配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組病人均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用靜脈及吸入復(fù)合麻醉，全身麻醉成功后經(jīng)右心房、右股動(dòng)脈或右腋動(dòng)脈穿刺置管，建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)流開(kāi)始后行全身降溫，阻斷升主動(dòng)脈，鼻咽溫度降至28 ℃時(shí)先完成主動(dòng)脈近心端的操作；鼻咽溫度降至16～22 ℃時(shí)，暫停體外循環(huán)，阻斷頭臂血管，降低動(dòng)脈灌注流量至5～10 mL/(kg·min)，經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端橫行剪開(kāi)主動(dòng)脈血管，置入支架型人工血管，完成主動(dòng)脈弓部、弓降部的手術(shù)處理后，經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈或右腋動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈行順行性腦灌注，恢復(fù)體外循環(huán)并開(kāi)始復(fù)溫，待鼻咽溫、膀胱溫恢復(fù)至36.5 ℃以上時(shí)，調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)及體外循環(huán)流量，停止體外循環(huán)，止血關(guān)胸，完成手術(shù)。

1.4 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的評(píng)定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷、譫妄、躁動(dòng)、精神分裂、精神錯(cuò)亂、蘇醒延遲等意識(shí)障礙；認(rèn)知及語(yǔ)言障礙；肢體運(yùn)動(dòng)障礙；行影像檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。由神經(jīng)科醫(yī)生結(jié)合以上評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并根據(jù)術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，將其分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況及單因素分析 術(shù)后25例病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為31.25%；單因素分析顯示，兩組病人在高血壓病史、術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、術(shù)前血肌酐水平、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中峰值血糖、術(shù)中峰值血乳酸、術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h血鈉水平相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.2 影響術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為因變量，將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示有高血壓病史、術(shù)前血肌酐值高、術(shù)前白細(xì)胞值高、深低溫停循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中高血糖是影響病人術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 影響術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 國(guó)外文獻(xiàn)顯示，深低溫停循環(huán)主動(dòng)脈手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%～45.7%[8]。本研究術(shù)后25例病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為31.25%，與國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果相符。經(jīng)單因素、多因素Logistic回歸分析顯示，病人術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與高血壓病史、術(shù)前血肌酐水平、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、深低溫停循環(huán)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中峰值血糖等因素密切相關(guān)。①有高血壓病史是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與宋志強(qiáng)等[9]研究結(jié)果一致。高血壓病病人對(duì)腦血管的自我調(diào)節(jié)能力及圍術(shù)期低血壓的耐受性降低，易發(fā)生血管粥樣硬化，導(dǎo)致腦供血不足、術(shù)中栓子脫落、栓塞，均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。②術(shù)前血肌酐高是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能與術(shù)前血肌酐值高者，術(shù)中出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)、缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化，造成體內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物大量堆積，進(jìn)而損傷腦神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[12-13]。③術(shù)前白細(xì)胞值高是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與劉紅等[14]研究結(jié)果一致。究其原因是：術(shù)前白細(xì)胞值高表明機(jī)體處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，大量炎性物質(zhì)合成、分泌和表達(dá)，損傷自身正常組織，并釋放相關(guān)炎性因子，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)；同時(shí)白細(xì)胞大量出現(xiàn)會(huì)削弱血腦屏障功能，上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，使血小板、炎性物質(zhì)大量聚集，造成微血管堵塞，導(dǎo)致腦供血不足，引起神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。④劉海淵等[17]研究顯示，深低溫停循環(huán)時(shí)間>40 min會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相符。原因可能與腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可在20 ℃時(shí)釋放血管物質(zhì)，引起腦動(dòng)脈血管收縮、血流灌注減少，導(dǎo)致腦部有效血管灌注不足有關(guān)。⑤體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與汪博聞等[18]研究結(jié)果一致，原因可能是：體外循環(huán)會(huì)引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化，降低血液流量，減少血管灌注，導(dǎo)致腦缺血缺氧；隨著體外循環(huán)過(guò)程中血液與體外循環(huán)裝置的長(zhǎng)時(shí)間接觸，會(huì)增加炎性因子釋放，加劇臟器缺血-再灌注損傷及腦部細(xì)胞組織的破壞；同時(shí)體外循環(huán)過(guò)程中的血液稀釋會(huì)引起水潴留、腦血流分布不均及攜氧能力下降，進(jìn)一步增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。⑥術(shù)中高血糖是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是：術(shù)中高血糖會(huì)引起天門冬氨酸、谷氨酸的大量釋放，增加腦神經(jīng)興奮性及腦組織耗氧量，加劇術(shù)中腦灌注不足，腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，導(dǎo)致腦神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)缺血缺氧性損傷[21]。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估及干預(yù) 術(shù)前應(yīng)對(duì)病人一般資料、既往病史、血壓、血糖、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等進(jìn)行全面評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)影響術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理。對(duì)存在高血壓病史、術(shù)前血肌酐值高、術(shù)前白細(xì)胞值高的病人給予重點(diǎn)關(guān)注并給予相應(yīng)干預(yù)措施。對(duì)于術(shù)前血壓>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者應(yīng)采用擴(kuò)血管藥物硝普鈉10 g/(kg·min)微量泵降壓，并配合使用β受體阻斷劑。降壓過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、意識(shí)、血氧飽和度情況，注意控制藥量及速度，避免血壓、心率劇烈波動(dòng)，以用藥30～60 min達(dá)到目標(biāo)血壓、目標(biāo)心率為宜；對(duì)于術(shù)前血肌酐值高、術(shù)前白細(xì)胞值高者應(yīng)積極給予抗感染治療，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，降低血肌酐水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以防血肌酐水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[22]。

3.2.2 術(shù)中采取腦保護(hù)措施 術(shù)中盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間，使其控制在安全時(shí)限內(nèi)；術(shù)中加強(qiáng)溫度管理，待鼻咽溫度降至25 ℃時(shí)停循環(huán)，頭部給予冰帽以降低腦細(xì)胞代謝需求；復(fù)溫過(guò)程中保持氧供需平衡，可再持續(xù)低灌注一段時(shí)間，待靜脈血氧飽和度>80%時(shí)行階段性復(fù)溫，以防因復(fù)溫過(guò)快、溫差過(guò)大引起的代謝不均衡所致的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；術(shù)中加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)及控制，并采用輸注甘露醇、潑尼松、人血白蛋白等方法，減輕腦水腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征。

3.2.3 加強(qiáng)術(shù)后干預(yù) 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、血糖、電解質(zhì)變化，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)血壓過(guò)高者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，同時(shí)使用佩爾地平或硝酸甘油控制血壓，將收縮壓控制在100～130 mmHg，舒張壓60～90 mmHg；對(duì)血糖過(guò)高者給予生理鹽水50 mL聯(lián)合胰島素50 U靜脈泵入，使血糖維持在6.0～12.0 mmoL；對(duì)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者應(yīng)及時(shí)給予脫水、醒腦、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及腦保護(hù)等對(duì)癥治療，必要時(shí)行高壓氧艙治療，以減輕、控制并發(fā)癥癥狀。

綜上所述，深低溫停循環(huán)全弓置換術(shù)病人術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥受多種因素影響，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)其相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理并提前采取干預(yù)措施，合理控制術(shù)前血肌酐、白細(xì)胞、血壓及術(shù)中血糖水平，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間，以減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。