5例SAPHO綜合征的臨床特點

韓昌旭, 李淵, 王彬

香港大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科,廣東 深圳 518000

滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨肥厚-骨炎綜合征(synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis syndrome，SAPHO)是1987年由風(fēng)濕學(xué)者Chamot提出的一種以皮膚和骨關(guān)節(jié)損害為特征的多器官受累的慢性、無菌性、自身免疫性炎癥性疾病，在多基因遺傳背景下，IL-1、IL-8、IL-17、IL-18、TNF-α等多種炎癥因子參與[1]。該病可發(fā)生于任何年齡，如不能及早治療常造成關(guān)節(jié)劇烈疼痛、功能障礙，但因其臨床表現(xiàn)的多樣性常被漏診或誤診。了解SAPHO 綜合征的臨床特征，做到早期診斷和治療是防止該病進(jìn)展、改善預(yù)后的主要途徑。本文對我院確診的5例SAPHO患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等進(jìn)行分析并總結(jié)其臨床特征。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年9月至2020年1月我院皮膚科確診的5例SAPHO綜合征患者，其中女3例，男2例，年齡26～60歲，病史3個月～3年。

1.2 方法

分析5例SAPHO綜合征患者的臨床資料，包括患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等信息。

2 結(jié)果

2.1 皮膚表現(xiàn)及皮損組織病理檢查

5例患者均出現(xiàn)掌跖膿皰(圖1A)，伴軀干及四肢散在膿皰、呈急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病樣改變1例(圖1B)，伴面部痤瘡樣改變1例(圖1C)，伴足部受累骨關(guān)節(jié)周圍皮膚局限性紅腫呈脂膜炎樣改變1例(圖1D)。

圖1 SAPHO患者皮膚表現(xiàn) 1A：掌跖膿皰病樣皮膚表現(xiàn)；1B：泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病樣皮膚表現(xiàn)；1C：面部聚合性痤瘡樣皮膚表現(xiàn)；1D：受累關(guān)節(jié)周圍皮膚紅腫

掌跖膿皰皮損病理表現(xiàn)為：表皮局部增厚，角層下膿皰形成，真皮見大量淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(圖2A、2B)。脂膜炎樣改變皮損病理表現(xiàn)為表皮輕度角化過度，真皮淺層血管周圍少量炎性細(xì)胞浸潤，真皮深層脂肪細(xì)胞小葉內(nèi)急慢性炎細(xì)胞浸潤，其旁散在多核巨細(xì)胞(圖3A、3B)。

2.2 關(guān)節(jié)癥狀及骨同位素掃描

5例患者均出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)受累，同時伴顱骨受累1例，伴外周大關(guān)節(jié)受累3例，伴骶髂關(guān)節(jié)受累1例。

5例骨同位素掃描均出現(xiàn)放射性核素攝取異常增高，受累部位分別有雙額骨左顳骨、雙側(cè)胸鎖、肩鎖、骶髂關(guān)節(jié)，雙肩、肘、腕、髖、足關(guān)節(jié)、胸骨、左側(cè)腓骨中段、右側(cè)第5跖骨。5例均出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)的異常核素攝取。

2.3 內(nèi)臟受累及胸部CT、肺組織病理檢查

2例患者出現(xiàn)無菌性肺炎，其中1例出現(xiàn)較為廣泛的內(nèi)臟受累：肺栓塞、膽汁淤積、胸膜炎、腦膜炎、淋巴結(jié)腫大。病例1胸部CT示：紋理增多、增粗，散在斑點、斑片、小結(jié)節(jié)及團(tuán)狀高密度影，部分毛玻璃影，小葉間隔增厚，部分病灶實變(圖4)；肺部組織病理示：肺泡上皮、間質(zhì)纖維組織增生，較多組織細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(5A)；少量軟骨及纖維組織，大量慢性淋巴細(xì)胞，中等量中性粒細(xì)胞浸潤，纖維素樣滲出物(圖5B)。病例2胸部CT示左肺上葉尖后節(jié)段放射性分布稀疏缺損，考慮肺栓塞，左肺上葉舌段放射性分布缺損區(qū)，考慮肺梗死(圖6)。肺部組織病理示：大部分為梗死組織，壞死組織周圍少量梭形細(xì)胞；僅見少許肺組織，肺泡間隔稍增寬(圖7)。

圖3 脂膜炎樣改變皮損組織病理：表皮輕度角化過度，真皮淺層血管周圍少量炎性細(xì)胞浸潤，真皮深層脂肪細(xì)胞小葉內(nèi)急慢性炎細(xì)胞浸潤，其旁散在多核巨細(xì)胞(3A、3B:HE,200×)

圖4 病例1胸部CT示紋理增多、增粗，散在斑點、斑片、小結(jié)節(jié)及團(tuán)狀高密度影，部分毛玻璃影，小葉間隔增厚，部分病灶實變

圖6 病例2胸部CT示左肺上葉尖后段放射性分布稀疏缺損 圖7 病例2肺組織病理示大部分為梗死組織，壞死組織周圍少量梭形細(xì)胞；僅見少許肺組織，肺泡間隙稍增寬(HE,400×)

2.4 輔助檢查

3例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高。3例C-反應(yīng)蛋白、血沉升高。1例ALP升高。5例類風(fēng)濕因子、ANA、ENA譜、HLA-B27均陰性。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

5例患者均予非甾體抗炎藥治療，4例同時聯(lián)合秋水仙堿，2例內(nèi)臟受累患者予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(環(huán)孢素、甲氨蝶呤)、TNF抑制劑(益賽普：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白)，50 mg 每周2次,2次給藥后皮疹改善，減量至50 mg每周1次，1個月后關(guān)節(jié)癥狀改善，定期復(fù)診。

3 討論

SAPHO綜合征是一種骨關(guān)節(jié)炎和皮膚損害同時出現(xiàn)的少見疾病[2]。該病可有多系統(tǒng)受累，常與皮膚科、骨科、風(fēng)濕科的某些疾病相混淆。若不能及早診斷及治療，可造成疾病惡化，出現(xiàn)外周靜脈血栓形成、肺栓塞、關(guān)節(jié)功能障礙、無菌性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

臨床大多采用2003年Benhamou等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有骨關(guān)節(jié)病變的重癥痤瘡;②有骨關(guān)節(jié)病變的掌跖膿皰病;③伴或不伴皮膚病的骨肥厚;④慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn):化膿性骨髓炎、感染性胸壁關(guān)節(jié)炎、掌跖皮膚角化病、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、維A 酸治療相關(guān)的骨關(guān)節(jié)病。具備 4 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的 1 條且滿足排除標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷[3-6]。本文5例患者全部符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為SAPHO綜合征。

SAPHO綜合征可能出現(xiàn)的皮膚表現(xiàn)有掌跖膿皰、重癥痤瘡、膿皰型銀屑病、化膿性汗腺炎、急性發(fā)熱性嗜中性皮病、壞疽性膿皮病、蜂窩織炎等。皮膚表現(xiàn)與關(guān)節(jié)癥狀可同時發(fā)生，也可能間隔數(shù)年[7]。40%～68%的患者皮膚表現(xiàn)早于骨關(guān)節(jié)受累的癥狀，其間隔可長達(dá)40年左右，32%～60%的患者皮膚表現(xiàn)晚于骨關(guān)節(jié)癥狀[8]。本組5例均出現(xiàn)皮膚掌跖膿皰改變，3例先出現(xiàn)皮膚病變，2例以關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。再次證實掌跖膿皰病(palmoplantar pustulosis, PPP)為SAPHO最常見的皮膚改變。對于以掌跖膿皰為首發(fā)癥狀的患者，很難與掌跖膿皰病型銀屑病區(qū)分開來，因為其可獨立于關(guān)節(jié)受累長期存在，直到骨關(guān)節(jié)受累時方可明確診斷[9]；大多數(shù)患者以骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)占主導(dǎo)地位，且中軸關(guān)節(jié)受累較外周小關(guān)節(jié)受累更為常見。對于骨關(guān)節(jié)癥狀和皮膚表現(xiàn)同時存在的高度疑似病例應(yīng)行骨同位素掃描檢查。本組5例全身骨掃描均出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)及肋骨受累，4例同時脊柱受累，3例伴外周大關(guān)節(jié)受累，1例伴骶髂關(guān)節(jié)受累，1例伴顱骨受累，受累關(guān)節(jié)放射性核素攝取異常增高。

SAPHO綜合征一旦合并肺部受累，病情進(jìn)展迅速。本組有2例伴有無菌性肺炎，其中1例伴有肺栓塞。其形成機(jī)制可能與IL-1、IL-8、IL-17、IL-18、TNF-α等多種炎癥因子釋放異常相關(guān)[10-13]。

本病治療上應(yīng)針對不同表現(xiàn)及系統(tǒng)受累情況，選擇不同治療方案。表現(xiàn)為掌跖膿皰病，可選用阿維A、秋水仙堿治療[14-15]；表現(xiàn)為毛囊炎、痤瘡，可選用多西環(huán)素治療[16]；針對骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)，建議初始治療采用非甾體類抗炎藥，且應(yīng)足量，如布洛芬600～800 mg，3次/d[15]。本文5例患者均采用非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)治療藥物，4例同時聯(lián)合秋水仙堿，關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重或累及內(nèi)臟系統(tǒng)時需酌情使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑(針對靶點：TNF-α、IL-1、IL-12/23、IL-17)。

SAPHO綜合征常常因被誤診或診斷依據(jù)不足，使得診療時機(jī)被延誤，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對其骨關(guān)節(jié)和皮膚病變多樣性和復(fù)雜性的認(rèn)識，給予早期診斷及治療，防止關(guān)節(jié)活動受限的發(fā)生，改善預(yù)后。