對(duì)痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者采取提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)術(shù)后肛門墜脹以及控便功能的意義

袁楊

痔瘡主要分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種類型,屬于肛腸外科常見病,其主要病理生理改變?yōu)榛颊哒８貕|病理性移位［1］。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步使吻合器痔黏膜環(huán)切術(shù)治療成為可能,是近年來治療混合痔的一種新技術(shù)。痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別在于,保留患者肛墊和肛管結(jié)構(gòu),提起了肛管和肛墊,切斷肛墊和直腸段后進(jìn)行機(jī)械自動(dòng)吻合,將肛墊和肛管組織作為一個(gè)整體而使其不向下移動(dòng)和脫垂。同時(shí)由于直腸黏膜下層血供被切斷,肛墊血供減少后逐漸萎縮痔瘡［2］。肛門擴(kuò)張是痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)合并重度痔瘡術(shù)后患者常見的并發(fā)癥。患者常因肛門墜脹,而產(chǎn)生急迫感,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暫時(shí)性大便失禁,極大地影響了患者生活質(zhì)量。如何減少痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后患者肛門擴(kuò)張,已成為研究熱點(diǎn)。提肛運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)肛門括約肌,促進(jìn)患者切口水腫消退,減少切口水腫對(duì)肛門括約肌閉合影響,恢復(fù)患者的身體素質(zhì)和減少腫脹感。本文對(duì)痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者采取提肛運(yùn)動(dòng),比較有效性,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2020 年9 月在沈陽市肛腸醫(yī)院5 病區(qū)就診的70例痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,各35例。對(duì)照組中男17例,女18例；年齡20～46 歲,平均年齡(34.12±4.72) 歲。試驗(yàn)組中男18例,女17例；年齡21～45 歲,平均年齡(33.35±4.12)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《痔瘡臨床診療指南》(2010 年版)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)痔瘡程度進(jìn)行評(píng)估：Ⅲ級(jí)并有便血；所有患者都有多次想排便的感覺,患者著急,但事實(shí)上沒有排便；均無心肺等全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他基礎(chǔ)疾病及相關(guān)肛腸疾??；有肛腸手術(shù)史,包括直腸黏膜下硬化患者；肛瘺和肛周膿腫,有腹瀉和腸炎患者；心血管和造血系統(tǒng)疾病,或伴有惡性腫瘤、精神病和孕婦。所有患者自愿參與研究并簽署知情同意書。痔瘡脫垂發(fā)生過程中,需要用手來處理。有便血Ⅳ級(jí),痔瘡不能復(fù)發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為內(nèi)痔Ⅲ、Ⅳ期,無外痔需治療。

1.2 方法 兩組患者均于入院后第3 天按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格控制痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)指征。術(shù)前,將試驗(yàn)研究目的告知患者家屬,并征得同意。術(shù)后應(yīng)及時(shí)用抗生素,以減少術(shù)后局部止血不適和采取止血措施,并仔細(xì)檢查鈦釘是否脫落；指導(dǎo)患者飲食,不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間蹲下。發(fā)現(xiàn)便秘患者,應(yīng)給予多功能肛腸熏蒸,或微波來促進(jìn)血液循環(huán),減少便秘引起的不適。對(duì)照組采用常規(guī)治療,試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng),護(hù)士戴手套,在食指上涂石蠟油后輕輕插入患者肛門。指導(dǎo)患者收縮肛門的肌肉,用力夾緊臀部,吸氣時(shí)將肛門向上拉,感覺肛門收縮有力。指導(dǎo)患者持續(xù)時(shí)間>50 s/次,呼氣時(shí)全身放松。掌握正確的方法后,指導(dǎo)患者每天早晨、中午、下午和睡前各鍛煉1 次,每次鍛煉持續(xù)肛門收縮50 次,持續(xù)時(shí)間>50 s/次,確定手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后,兩天內(nèi)的運(yùn)動(dòng)次數(shù)根據(jù)患者的耐受性決定。術(shù)后5 個(gè)月前,應(yīng)引導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉,不得中斷。所有手術(shù)均規(guī)范化,嚴(yán)格參照手術(shù)指征和排除不適宜手術(shù)因素。術(shù)后應(yīng)注意避免排便困難和經(jīng)常服用排便藥,在上述常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行提肛練習(xí),夾緊臀部大腿,縮回會(huì)陰和肛門的肌肉,并在吸氣的同時(shí)進(jìn)行提肛收縮,正確有效的收縮感覺就是肛門的強(qiáng)烈而有力的收縮。早晚5 次/d,每次鍛煉持續(xù)肛門收縮50 次,需要持續(xù)時(shí)間>60 s/次。干預(yù)持續(xù)5 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分、消除肛門墜脹時(shí)間、急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口滲血、便中帶血、肛緣水腫等。比較兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分,總分10 分,評(píng)分越高患者越疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分比較試驗(yàn)組墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組患者墜脹持續(xù)時(shí)間評(píng)分、墜脹程度評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者消除肛門墜脹時(shí)間、急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者消除肛門墜脹時(shí)間于短對(duì)照組,急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者消除肛門墜脹時(shí)間、急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者消除肛門墜脹時(shí)間、急便感評(píng)分、控便能力評(píng)分比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［(n)%］

2.4 兩組患者不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后1 d 及術(shù)后第1 次排便時(shí)VSA 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組患者不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

痔瘡是常見的疾病,早期痔瘡患者,通常根據(jù)飲食調(diào)整和肛門局部用藥給予治療,對(duì)于重度痔瘡患者最有效的治療方法,是實(shí)施手術(shù)治療。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法治療重度痔瘡主要特點(diǎn)是,能有效保護(hù)患者的肛門功能和保留部分肛墊［3］。不過術(shù)后患者之間黏膜橋也會(huì)消失,但同時(shí),也會(huì)因?yàn)橹摊彽酿つみ吔缍?。脫垂痔黏膜環(huán)切術(shù),是治療重度痔瘡一種新的手術(shù)方法。主要是以直腸近端黏膜下組織為基礎(chǔ)和近黏膜的吻合,對(duì)脫垂的黏膜和內(nèi)痔進(jìn)行拉吊,達(dá)到有效懸吊效果。痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的應(yīng)用,使環(huán)狀混合痔的治療,發(fā)生了根本性的變化,減少了術(shù)后疼痛和縮短了手術(shù)和住院時(shí)間,減少了手術(shù)并發(fā)癥的復(fù)發(fā)率。但也出現(xiàn)了吻合口出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥［4］。肛門擴(kuò)張是痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥,可能與肛門填塞過多導(dǎo)致的肛門局部淋巴回流受阻,術(shù)中切口吻合引起直腸牽引反射和手術(shù)刺激,引起肛門皮橋術(shù)后鈦釘在體內(nèi)滯留,手術(shù)水平過低,或頻繁蹲廁導(dǎo)致肛門充血水腫而造成肛門的擴(kuò)張；手術(shù)部位疼痛的患者不敢用力排便,導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)堆積,導(dǎo)致肛門擴(kuò)張［5］。肛門擴(kuò)張患者經(jīng)常感到肛門不舒服,很容易讓人產(chǎn)生緊迫感,或排便能力明顯下降,而導(dǎo)致頻繁使用廁所。重癥患者,常出現(xiàn)排便后的癥狀,或感覺大便不暢、嚴(yán)重影響患者的正常生活和造成情緒大波動(dòng),降低生活質(zhì)量［6］。肛提肌屬于收縮運(yùn)動(dòng)由陰部神經(jīng)的體神經(jīng)控制的盆底肌結(jié)構(gòu)。盆底肌筋膜和盆底韌帶,是連接肛提肌的主要組織［7］。肛提肌通過有意識(shí)節(jié)律性收縮來增強(qiáng)盆底肌收縮力,刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢和改善直腸血液循環(huán),增強(qiáng)收縮力而發(fā)揮肛門收縮功能,提高肛門括約肌的彈性而有效控制排便。長(zhǎng)期刺激肛提肌,可增加其收縮力和促進(jìn)排便控制［8］。肛提肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的,是增強(qiáng)提肛肌收縮能力,增強(qiáng)患者肛門收縮力,促進(jìn)創(chuàng)面局部炎性水腫消退,減少創(chuàng)面局部炎性水腫對(duì)肛門括約肌影響,達(dá)到有效控制排便［9］。手術(shù)后的患者開始下床,站起來后的肛門下垂感覺比躺下的感覺更明顯。局部止血紗布刺激,會(huì)導(dǎo)致肛門擴(kuò)張。此外局部壓迫,會(huì)影響肛門的血液供應(yīng),而加重腹脹［10］。除此之外還會(huì)加重患者術(shù)后排便疼痛。多因素刺激引起的肛門擴(kuò)張多發(fā)生在術(shù)后5 d 內(nèi)。目前報(bào)道的減少肛脹的方法有選擇性痔黏膜切除、吻合器等手術(shù)方法,痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后的患者肛門擴(kuò)張的發(fā)生率較低,但需要專門的吻合器和經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生,所以應(yīng)用程度不高。適當(dāng)?shù)亩ㄆ诟刂赴茨?可以減輕吻合口水腫和減少并發(fā)癥。

綜上所述,痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者采取提肛運(yùn)動(dòng)的臨床意義顯著,可以明顯改善患者的臨床癥狀,臨床上值得推廣。