殘余膽囊結(jié)石6例診治分析

邵惠江，魯葆春，阮新賢，沈志宏

（紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312099）

殘余膽囊結(jié)石（residual gallbladder stones，RGS）是指膽囊切除術(shù)后，因膽囊管殘留過長(zhǎng)而形成“小膽囊”，進(jìn)而產(chǎn)生結(jié)石，并發(fā)急慢性炎癥的臨床少見并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，由于膽囊結(jié)石高發(fā)以及膽囊切除術(shù)的普及，RGS已成為臨床一個(gè)不可忽視的問題。紹興市人民醫(yī)院2016年10月至2019年12月共收治RGS患者6例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男4例，女2例，年齡50～75歲，平均（61.3±9.3）歲。所有患者首次手術(shù)時(shí)均以急性膽囊炎入院而行急診手術(shù)，在本院治療4例，外院2例；4 例行開腹膽囊切除術(shù)，2 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。5 例在術(shù)后7～25 年出現(xiàn)不同程度的右上腹痛，伴或不伴右肩或腰背部放射痛；1例無(wú)癥狀患者為術(shù)后14年體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 術(shù)前診斷

2例患者行腹部B超檢查，其中1例證實(shí)為RGS；所有患者行腹部增強(qiáng)CT檢查，均證實(shí)為RGS（圖1）；3例進(jìn)一步行MRCP檢查，其中2例確診（圖2），而1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 所有病例腹部增強(qiáng)CT能清晰顯示殘余膽囊、結(jié)石及周圍結(jié)構(gòu)。

圖2 病例1：MRCP圖像顯示殘余膽囊。

所有患者再次手術(shù)前均確診為RGS伴急慢性炎癥，其中2例合并有膽總管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方式

2例行腹腔鏡殘余膽囊切除。1例因合并膽總管結(jié)石伴膽管炎，且術(shù)中炎癥粘連明顯，行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹殘余膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)。1例先行ERCP膽道取石，后行腹腔鏡殘余膽囊切除，因術(shù)中膽囊管與膽總管匯合部結(jié)石嵌頓，中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開協(xié)助取石加殘余膽囊切除術(shù)（圖3）。1例因腹腔粘連較重而中轉(zhuǎn)開腹行殘余膽囊切除術(shù)。1例因相對(duì)高齡且有結(jié)腸癌手術(shù)史而拒絕接受手術(shù)治療。所有腹腔鏡手術(shù)患者臍部首孔均在直視下逐層進(jìn)腹，術(shù)中以超聲刀分離腹腔粘連。

圖3 病例4：ERCP取石時(shí)，發(fā)現(xiàn)殘余膽囊與膽總管匯合部寬大，內(nèi)有結(jié)石嵌頓。

5 例手術(shù)患者術(shù)中均證實(shí)有殘余膽囊或膽囊管存在，內(nèi)含大小不等的結(jié)石數(shù)枚。1例患者膽囊窩內(nèi)有一4.0 cm×3.0 cm炎性包塊，內(nèi)含膠樣滲出物，并與殘余膽囊管相連；1例患者發(fā)現(xiàn)殘余膽囊管匯入右肝管；1例患者殘余膽囊與膽總管匯合部擴(kuò)張明顯，并有一直徑1.0 cm結(jié)石嵌頓，殘余膽囊腫脹伴白色膽汁。5例手術(shù)患者術(shù)前診斷、手術(shù)方式與術(shù)中情況如表1所示。

表1 5例手術(shù)治療的RGS患者術(shù)前診斷、手術(shù)方式與術(shù)中情況

2 結(jié)果

5例患者手術(shù)過程順利，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后住院時(shí)間為4～13 d，平均（7.6±3.6）d。5例手術(shù)患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～43個(gè)月，平均（19.8±14.7）個(gè)月，隨訪期間無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及其他肝膽系統(tǒng)相關(guān)疾病出現(xiàn)。

3 討論

膽囊切除術(shù)后，遺留的膽囊壺腹或過長(zhǎng)的膽囊管可形成“小膽囊”，腔內(nèi)可殘留或再生結(jié)石而出現(xiàn)臨床癥狀，常需再次手術(shù)治療[1-2]。早年，關(guān)于RGS的報(bào)道相對(duì)較多。2013年，鄒康[3]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的總體發(fā)生率高達(dá)5.36%。近年來(lái)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，相關(guān)手術(shù)器械不斷改良，手術(shù)技術(shù)不斷提高，加之腔鏡視野的放大效應(yīng)，使膽囊切除手術(shù)的解剖更加精細(xì)，RGS總體發(fā)生率下降，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也相對(duì)減少。RGS常伴炎癥反應(yīng)，可反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)痛苦，本組除1例無(wú)癥狀患者外，其余5例均有不同程度的急慢性炎癥表現(xiàn)，與首次膽囊切除前類似。個(gè)別膽道結(jié)石可繼發(fā)于RGS而出現(xiàn)梗阻性膽管炎表現(xiàn)，本組中2例患者合并膽道結(jié)石，考慮RGS來(lái)源。賈寶興等[4]曾報(bào)道52 例殘余膽囊患者，其中1 例發(fā)生癌變，推測(cè)與殘余膽囊伴結(jié)石直接相關(guān)。雖然RGS為膽囊切除術(shù)后相對(duì)少見的并發(fā)癥，但往往給患者帶來(lái)二次手術(shù)創(chuàng)傷，甚至增加癌變風(fēng)險(xiǎn)，需引起術(shù)者重視。

3.1 RGS的診斷

RGS的臨床表現(xiàn)主要為有膽囊切除史的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右上腹痛或不適，可伴有右肩或腰背部放射痛，常被誤認(rèn)為膽囊切除后綜合征而被忽視[5]。腹部彩超因無(wú)創(chuàng)便捷等優(yōu)勢(shì)，可作為首選的篩查手段，檢查影像常提示膽囊窩內(nèi)一圓形類膽囊回聲或無(wú)回聲區(qū)[6]。對(duì)于初篩疑似患者，可進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT、MRCP或ERCP明確。文獻(xiàn)報(bào)道，MRCP和ERCP是診斷殘余膽囊最有效的手段，其中MRCP的檢查成功率在95%以上[7-8]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，腹部增強(qiáng)CT在診斷殘余膽囊或結(jié)石方面，同樣具有重要的臨床價(jià)值，尤其在CT動(dòng)靜脈期，發(fā)現(xiàn)或鑒別殘余膽囊癌變的患者更具優(yōu)越性。本組6例患者，均經(jīng)腹部增強(qiáng)CT確診，影像表現(xiàn)主要為原膽囊窩處有形似膽囊的厚壁囊狀結(jié)構(gòu)或殘留的管狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)或管內(nèi)可見高密度結(jié)石影，周圍炎性病灶及相關(guān)結(jié)構(gòu)顯示也較為清晰。

3.2 RGS的治療

再次手術(shù)是治療RGS的主要方法。結(jié)合本組病例經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為“徹底切除殘余膽囊，清除周圍炎性病灶，積極處理相關(guān)合并癥，預(yù)防殘余膽囊再生”是手術(shù)治療的總原則。手術(shù)方式可根據(jù)不同情況，采用開腹或腹腔鏡下進(jìn)行，孫勇等[9]認(rèn)為，腹腔鏡下切除殘余膽囊是安全可行的。筆者認(rèn)為，對(duì)于一般的RGS患者，腹腔鏡手術(shù)可作為首選的方法，若術(shù)中條件不允許，再及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。本組手術(shù)治療的5例患者均首選腹腔鏡方法，其中2例獲得成功；其余3例因腹腔粘連嚴(yán)重，或合并膽道結(jié)石伴感染，或殘余膽囊頸結(jié)石嵌頓等原因而中轉(zhuǎn)開腹。由于考慮是再次手術(shù)，我們均采用直視下逐層進(jìn)入臍孔的方式建立氣腹，置入鏡頭后根據(jù)腹腔內(nèi)粘連情況再作操作孔，并以超聲刀分離粘連組織，可較大限度避免誤傷腹腔臟器。

3.3 RGS的發(fā)生原因與預(yù)防

引起RGS的原因較多，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與本組經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)如下：（1）急性膽囊炎與急診手術(shù)。膽囊急性炎癥時(shí)，膽囊周圍組織充血水腫、滲出粘連明顯，手術(shù)過程常容易出血，造成解剖困難和視野不清[1]。本組6例患者首次手術(shù)時(shí)，均以急性膽囊炎入院而行急診手術(shù)。（2）膽囊管變異。膽囊管過長(zhǎng)，膽囊管與膽總管粘連并行，膽囊管異常匯入等，往往是膽囊管殘留形成“小膽囊”，是最終繼發(fā)結(jié)石和炎癥反應(yīng)的解剖基礎(chǔ)[10]。本組中5例手術(shù)患者，其中1例殘留的膽囊管長(zhǎng)達(dá)2 cm，1例膽囊管異常匯入右肝管，考慮與本次RGS發(fā)生密切相關(guān)。（3）術(shù)者心態(tài)。近年來(lái)，隨著膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，對(duì)于膽管損傷的過分強(qiáng)調(diào)，使許多術(shù)者對(duì)此產(chǎn)生了“畏懼”心理，出于安全考慮，他們往往更愿意貼近膽囊壺腹部去離斷膽囊管，給遠(yuǎn)期RGS的發(fā)生埋下隱患。本組中2 例患者首次手術(shù)在基層醫(yī)院急診實(shí)施，推測(cè)與此因素相關(guān)。

RGS常常是多因素共同作用的結(jié)果，針對(duì)不同原因，采用合理方法，是減少和杜絕此類情況發(fā)生的重要手段。根據(jù)上述原因，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）針對(duì)急性膽囊炎選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。盡量在炎癥發(fā)作72 h內(nèi)完成急診手術(shù)；超過72 h的患者，可采取保守治療控制感染，并于1～3 個(gè)月后擇期手術(shù)；感染控制困難者，可選擇PTGD引流，待炎癥消退后再行手術(shù)。（2）建議膽囊管全程暴露。尤其對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的患者，最好做到膽囊管相對(duì)“骨骼化”。術(shù)者可用電凝鉤充分打開膽囊三角前后腹膜，吸引器吸盡三角內(nèi)脂肪與滲血，“掏空”膽囊三角，暴露膽囊管至膽總管匯合部。對(duì)于三角內(nèi)不易分離的堅(jiān)韌纖維組織，可用電凝鉤或超聲刀將其挑起后離斷。部分患者膽囊動(dòng)脈較短，會(huì)牽拉膽囊壺腹，造成膽囊管皺縮扭曲，不利舒展游離。對(duì)于此類情況，優(yōu)先離斷膽囊動(dòng)脈尤為重要，最好選用0.5 cm組織夾夾閉動(dòng)脈，避免影響后續(xù)膽囊管解剖與夾閉。（3）近膽總管離斷膽囊管。一般認(rèn)為，在膽囊切除時(shí)保留膽囊管長(zhǎng)度在0.3～0.5 cm[9]，但在急性炎癥時(shí)，伴有結(jié)石嵌頓的膽囊管會(huì)異常膨大，在腹腔鏡條件下，其保留的長(zhǎng)度較難把握。結(jié)合腹腔鏡膽囊切除經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，在解剖清晰的前提下，可在靠近膽總管附近以組織剪直接離斷膽囊管，并以4-0 Prolene線連續(xù)縫合殘端，避免直接組織夾夾閉造成膽囊管殘腔過大。（4）腹腔鏡下匯合部附近結(jié)石的處理。腹腔鏡下膽囊管夾閉后，膽囊管與膽總管匯合部附近結(jié)石殘留，是造成RGS以及繼發(fā)膽總管結(jié)石的另一重要原因。對(duì)于匯合部附近結(jié)石，我們認(rèn)為，可先剪開遠(yuǎn)端膽囊管，用吸引器由下至上逆行推擠膽總管，通過增高的膽道壓力及逆流的膽汁將結(jié)石沖離匯合部附近，再用分離鉗由匯合部逐步逆行鉗夾推擠結(jié)石至剪開的膽囊管處。理想狀態(tài)為先見到結(jié)石或膽泥流出，隨后為清亮膽汁。對(duì)于匯合部嵌頓無(wú)法推動(dòng)的結(jié)石，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是必要的，強(qiáng)行鉗夾推擠勢(shì)必會(huì)造成匯合部膽管損傷，造成不必要的后果。本組中有1 例患者匯合部結(jié)石嵌頓，腹腔鏡下無(wú)法推動(dòng)，后中轉(zhuǎn)開腹，打開膽總管前壁，由膽總管內(nèi)側(cè)逆行推出結(jié)石，并縫合膽囊管殘端。

RGS臨床相對(duì)少見，但隨著膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，其發(fā)生率仍不容忽視。合理的手術(shù)方案，必要的手術(shù)技巧，良好的手術(shù)心態(tài)，及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹意識(shí)對(duì)預(yù)防RGS發(fā)生尤為重要。