保留功能的胰腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)初步經(jīng)驗(yàn)

吳嘉，韓方，張宇華，陳益臻，徐有耀，徐林偉

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310022）

胰腺良性或低度惡性腫瘤的傳統(tǒng)治療方案為手術(shù)切除，如腫瘤位于胰頭部需行胰十二指腸切除，如腫瘤位于胰腺體尾部則需行胰體尾聯(lián)合脾臟切除。雖然與惡性腫瘤的預(yù)后截然不同，但由于一同切除了其周圍臟器，故對(duì)患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成了一定的影響。近年來，由于對(duì)局部解剖認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的革新，保留功能的胰腺腫瘤手術(shù)被提出并逐步開展[1]。Beger等[2]于1990年報(bào)道了在慢性胰腺炎和胰腺囊性疾病中應(yīng)用保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。Zhou等[3]在2016年報(bào)道了腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。筆者所在團(tuán)隊(duì)自2016年開始使用腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人開展保留功能的胰腺腫瘤切除術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)積累，我們發(fā)現(xiàn)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)下行保留功能的胰腺腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2020 年9 月至2021 年5 月，18 例胰腺腫瘤患者接受微創(chuàng)（包括機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)）功能保留胰腺手術(shù)，其中男8例，女10例；平均年齡（48.4±12.3）歲。4例因腹痛、發(fā)熱等癥狀入院檢查發(fā)現(xiàn)胰腺病灶，14例為年度體檢或其他疾病檢查過程中通過腹部B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均完成三大常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、術(shù)前傳染病監(jiān)測(cè)等常規(guī)檢查，同時(shí)根據(jù)病情診斷需要開展全腹增強(qiáng)CT或MRI、MRCP、超聲內(nèi)鏡等檢查。

1.2 手術(shù)方式

通過術(shù)前腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查來決定是否行保留功能的微創(chuàng)胰腺手術(shù)，根據(jù)腫瘤所在位置決定手術(shù)方式：（1）位于胰頭部的采用保留十二指腸的胰頭次全切除術(shù)；（2）位于胰腺頸部的采用胰腺中段切除術(shù)；（3）位于胰體尾部的采用保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；（4）對(duì)于與主胰管有一定距離的胰腺病損采用局部切除；（5）對(duì)于膽總管下端癌和十二指腸乳頭癌可采用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)；（6）對(duì)于累及胰頭及胰體尾部的病變采用保留十二指腸及脾臟的全胰切除術(shù)。所有病例在標(biāo)本切除后均采用術(shù)中快速冰凍明確診斷，如證實(shí)為非良性或非低度惡性腫瘤則按照惡性腫瘤治療原則更改手術(shù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、新發(fā)糖尿病情況、外分泌功能需替代治療。并發(fā)癥定義采用國(guó)際胰腺外科研究組（ISGPS）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予預(yù)防性使用抗生素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽類藥物抑制胰酶分泌、抑制胃酸、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。術(shù)后第1、3、5、7天監(jiān)測(cè)腹腔引流管淀粉酶情況。術(shù)后1周復(fù)查全腹增強(qiáng)CT觀察腹腔情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

18例患者均成功接受微創(chuàng)條件下的保留功能胰腺手術(shù)，其中應(yīng)用機(jī)器人平臺(tái)進(jìn)行手術(shù)1例，應(yīng)用腹腔鏡平臺(tái)進(jìn)行手術(shù)17例，包括腹腔鏡保留十二指腸胰頭次全切除術(shù)、腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)、腹腔鏡保留十二指腸及脾臟的全胰切除術(shù)（圖1）等多種高難度保留功能的微創(chuàng)胰腺手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（214.7±85.3）min，術(shù)中出血量為（205.3±114.6）mL，術(shù)后住院時(shí)間（14.2±8.7）d，各術(shù)式具體數(shù)據(jù)詳見表1。

圖1 腹腔鏡保留十二指腸及脾臟的全胰切除術(shù)

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后病理結(jié)果：漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤4例，混合型IPMN 1例，主胰管型IPMN 5例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例。

術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺（ISGPS定義，B+C級(jí)）10例（55.6%），術(shù)后出血1例（5.6%），胃排空障礙2例（11.1%），除1例保留十二指腸及脾臟的全胰切除手術(shù)外，其余病例均無新發(fā)糖尿病和術(shù)后需外分泌替代治療的情況。詳見表1。

表1 保留功能的胰腺微創(chuàng)手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

我中心近1年內(nèi)對(duì)18例良性和低度惡性的胰腺腫瘤實(shí)施保留功能的微創(chuàng)治療。在功能保留方面，除1例保留十二指腸及脾臟的全胰切除手術(shù)外，其余患者均無新發(fā)糖尿病及術(shù)后需要外分泌替代治療。并發(fā)癥方面，文獻(xiàn)報(bào)道行胰腺手術(shù)的總體胰瘺發(fā)生率在2%～20%之間[6-8]，而本組資料中胰瘺（10/18）發(fā)生率超過50%，其中B級(jí)9 例，C級(jí)1 例。9 例B級(jí)胰瘺患者中8例是因留置腹腔引流管時(shí)長(zhǎng)超過3周而判定，1例是因?yàn)楦骨环e液并發(fā)感染行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流管而判定。由于保留功能的手術(shù)過程中的特殊性，如行保留十二指腸胰頭切除需要保留十二指腸周圍及膽管周邊的胰腺組織，以免損傷胰頭前后方的血管弓導(dǎo)致十二指腸和膽總管的缺血，而這部分胰腺組織不與消化道進(jìn)行吻合，所以必然會(huì)有胰瘺的產(chǎn)生；而對(duì)于局部切除的病例來說必然有生化漏的發(fā)生，如果涉及到主胰管損傷，引流量更大，引流管帶管時(shí)間勢(shì)必延長(zhǎng)，因此增加了判定為B級(jí)胰瘺的比例。本組8例患者均在術(shù)后3周內(nèi)帶管出院，出院后無發(fā)熱、腹痛等異常表現(xiàn)，3周后待引流量逐漸減少，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT確認(rèn)無積液情況下，通過逐步撤退引流管來達(dá)到竇道愈合的效果。

胰腺疾病涉及到良性和交界性的腫瘤性病變，術(shù)式涵蓋了胰頭、胰腺中段、胰腺體尾部等多個(gè)部位，盡管開展的病例數(shù)不多，但是我中心2016年已經(jīng)開始開展腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，在積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今年連續(xù)開展了多種微創(chuàng)保留功能胰腺手術(shù)，體會(huì)如下。

3.1 腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

該技術(shù)最早由德國(guó)Beger教授在1972年創(chuàng)立[9]，主要用于治療胰頭部良性疾病，如慢性胰腺炎，以及胰頭部的良性及低度惡性腫瘤。在10 年前，國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)在開放手術(shù)下開展這項(xiàng)技術(shù)[10-11]。該技術(shù)的要點(diǎn)為保留十二指腸的血管弓，十二指腸的血管弓可分為前弓和后弓，分別由胰十二指腸上動(dòng)脈（SPDA）和胰十二指腸下動(dòng)脈（IPDA）的分支匯合構(gòu)成，其中由后弓分支還發(fā)出供應(yīng)膽總管下端及十二指腸乳頭的滋養(yǎng)血管（詳見圖2）。準(zhǔn)確識(shí)別血管弓是防止損傷的關(guān)鍵，在前后弓附近，僅切斷血管弓發(fā)往胰頭的小分支，保留通往十二指腸的分支。在膽總管附近剝離胰腺組織時(shí)如不慎對(duì)膽管壁造成非穿透性熱損傷，可以考慮留置T管。如十二指腸存在明顯的缺血情況，需要改行胰十二指腸切除術(shù)。目前也有學(xué)者利用ICG熒光染色技術(shù)在術(shù)中顯示膽總管，從而避免在剝離膽總管周邊胰腺組織時(shí)損傷到膽總管[12]；同時(shí)在切除胰頭腫瘤后可以通過ICG的染色來觀察十二指腸的血供情況[13]。

圖2 理想狀態(tài)下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后的局部情況：前后弓發(fā)往胰頭的分支均被切斷，發(fā)往十二指腸的分支均保留，膽總管下端部分胰腺組織保留，胰十二指腸后下動(dòng)脈（PSPDA）發(fā)出的乳頭動(dòng)脈完整保留。

3.2 腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)

該手術(shù)是所有功能保留手術(shù)中難度較大的手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道胰腺中段切除術(shù)后的胰瘺發(fā)生率多高于傳統(tǒng)術(shù)式，最高為62%，平均可達(dá)27%[14-16]。我們分析主要原因是需要兩次離斷胰腺，兩個(gè)斷端都容易發(fā)生胰瘺，且遠(yuǎn)端胰腺因胰管較細(xì)，實(shí)施導(dǎo)管對(duì)黏膜的胰腸吻合難度較大，因此發(fā)生胰瘺的幾率較大。在處理胰腺遠(yuǎn)端殘端時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為胰胃吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率低[17]。但也有研究發(fā)現(xiàn)胰胃吻合術(shù)和胰腸吻合術(shù)在術(shù)后發(fā)生胰瘺方面并無差異[18]。也有少部分學(xué)者通過所謂“三明治技術(shù)”來完成胰腺兩個(gè)斷端的雙吻合技術(shù)來完成消化道重建[19]。我們認(rèn)為，只有選擇自己熟悉的胰腸吻合方式才能減少術(shù)后胰瘺發(fā)生率。關(guān)于近端殘胰的處理，將在保留脾臟的胰體尾切除段落中討論。

3.3 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)

腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)可以被認(rèn)為是一種微創(chuàng)保留功能胰腺切除術(shù)的入門手術(shù)。該手術(shù)可以分為Kimura法和Warshaw法，本組7 例患者均采用Kimura法完成手術(shù)。與Warshaw法不同，Kimura法僅離斷脾臟血管與胰腺的穿支血管，最大程度地保留了脾臟的血供，相比Warshaw法可以明顯減少脾臟梗死發(fā)生的幾率。周尊強(qiáng)等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與Warshaw法相比，Kimura法不僅減少了術(shù)后脾梗死的發(fā)生率，也縮短了術(shù)后脾梗死的恢復(fù)時(shí)間。腹腔鏡下行該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于胰腺后方的穿支血管的辨別更加清楚，可以逐個(gè)夾閉。我們一般采用足側(cè)視野下打開胰腺頸部下緣后腹膜，顯露胰后隧道，切割閉合器離斷胰腺頸部后向左側(cè)繼續(xù)打開后腹膜至胰尾部，分離胰腺與脾靜脈的穿支并夾閉離斷，而后將胰腺組織牽拉向足側(cè)打開胰腺上緣后腹膜，向足側(cè)牽拉遠(yuǎn)端胰腺的力量便于我們更加好地分離胰腺與脾動(dòng)脈之間的細(xì)小分支。殘胰的處理，我們?cè)鴩L試多種方法來進(jìn)行處理，包括切割閉合器離斷，超聲刀離斷后再使用Prolene線進(jìn)行連續(xù)縫合關(guān)閉，也有聯(lián)合應(yīng)用閉合器離斷后再行縫合加固。也曾嘗試使用胰腺殘端與大網(wǎng)膜縫合固定以促進(jìn)胰腺殘端愈合，但經(jīng)過數(shù)例嘗試發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)膜在引流管區(qū)域容易導(dǎo)致引流管的堵塞。也有學(xué)者[21]嘗試通過內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭放置胰管支架來預(yù)防胰體尾切除后胰瘺的問題，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭放置胰管支架比胰周放置引流管臨床有效率高（91%vs75%），同時(shí)可以明顯減少住院時(shí)間，但該文獻(xiàn)中涉及的病例僅11 例，由于ERCP水平的差異，該技術(shù)在不同中心的可推廣性有限。目前我們通常通過增加引流管放置的方式來減少術(shù)后胰瘺導(dǎo)致的液體積聚，如通過左側(cè)Trocar孔在殘胰上緣放置帶有線性溝槽的負(fù)壓引流管，在殘胰旁經(jīng)右側(cè)Trocar孔放置多孔引流管一根，通過這種多部位的引流來預(yù)防胰瘺發(fā)生時(shí)液體的積聚。

3.4 微創(chuàng)胰腺腫瘤的局部切除

對(duì)于一些良性或低度惡性的腫瘤來說，如果直徑較小，遠(yuǎn)離主胰管可以考慮行腹腔鏡或機(jī)器人局部切除術(shù)。但是局部切除術(shù)后胰瘺的高發(fā)生率確實(shí)是必須面對(duì)的問題。Jin等[22]回顧性對(duì)比了31 例機(jī)器人胰腺剜除術(shù)和25例開放胰腺剜除術(shù)，兩組胰瘺發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（38.7%vs52.0%，P=0.32），但機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少。同樣，Tian等[23]通過應(yīng)用傾向配比評(píng)分（PSM）比較了各60 例的機(jī)器人和開放剜除術(shù)治療直徑小于2 cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤結(jié)果顯示兩組胰瘺發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（10%vs17%，P=0.28），Dindo-Clavien III～V級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間無明顯差別，但機(jī)器人組術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間更短。根據(jù)2019年發(fā)布的《機(jī)器人手術(shù)國(guó)際共識(shí)》[24]，建議機(jī)器人胰腺剜除術(shù)一般適用于直徑小于2 cm、距離主胰管至少2 mm的胰腺良性、交界性和低度惡性腫瘤。尤其對(duì)于處于學(xué)習(xí)曲線早期的學(xué)者來說，把握好機(jī)器人手術(shù)指征顯得尤為重要。

對(duì)于有技術(shù)積累的胰腺中心來說，腹腔鏡保留功能的胰腺手術(shù)可以作為良性和低度惡性腫瘤的首選治療方式，但是胰瘺作為一個(gè)術(shù)后常見的并發(fā)癥也更需要被重視，如何減少保留功能的胰腺手術(shù)后的胰瘺發(fā)生率是一個(gè)需要進(jìn)一步研究的問題。在腹腔鏡基礎(chǔ)上，可以逐步開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，但是病例選擇上需要由簡(jiǎn)到難，循序漸進(jìn)。