秦國政教授基于“絡病理論”論治痛風經(jīng)驗

李晨曦 王明凱 葉濮樂

【摘 要】 秦國政教授認為，“濕、熱”是痛風發(fā)病的關鍵因素，“瘀”是其發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變，濕熱瘀阻是其發(fā)病的基本病機，濕、熱、瘀均可阻滯脈絡肌腠，表現(xiàn)為絡病的病理狀態(tài)，不通則痛。因此，秦國政教授臨床基于“絡病理論”，以“清熱利濕通絡”為治法，采用經(jīng)驗方通絡止痛湯加減治療痛風患者，多獲良效。

【關鍵詞】 痛風;絡病理論;治療經(jīng)驗;濕熱瘀阻;秦國政

秦國政教授是云嶺學者、云嶺名醫(yī)、一級主任醫(yī)師、二級教授，有三十余年的臨證經(jīng)驗，擅長治療內、外、婦、兒等各科疑難雜癥，尤對慢性病的診療有獨到見解。

痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎[1]。HUA是痛風的重要生化基礎，約10%會發(fā)展為痛風[2]。痛風的患病率與人種、性別、年齡及地域等密切相關，我國普通人群痛風患病率為1%～3%[3]。隨著人們生活水平的不斷提高，痛風的患病率逐年上升，已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[4]。痛風急性發(fā)作期常用的西藥主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥及白細胞介素-1R拮抗劑等[5]。慢性發(fā)作期的治療目的為避免尿酸鹽結晶沉積，預防痛風的發(fā)作，常用藥物為黃嘌呤氧化酶抑制劑、尿酸鹽陰離子轉運蛋白1抑制劑和尿酸氧化酶類似物[6]。但西藥有較多不良反應，如別嘌醇可能引起危及生命的皮疹和（或）嚴重的多系統(tǒng)超敏反應綜合征等[7]。而中醫(yī)藥在痛風治療中具有作用靶點多、安全、有效等優(yōu)點[8]，因此，尋求中醫(yī)藥治療成為多數(shù)痛風患者的選擇。秦國政教授認為，“濕、熱”是痛風發(fā)病的關鍵因素，“瘀”是痛風發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變，三者均可阻滯脈絡肌腠，表現(xiàn)為絡病的病理狀態(tài)，不通則痛。因此，秦國政教授臨床基于“絡病理論”，予經(jīng)驗方通絡止痛湯加減以“清熱利濕通絡”治療痛風患者，多獲良效。

1 絡病理論概述

絡病是指各種因素導致絡中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布及滲化失常，最終出現(xiàn)絡脈瘀滯，痹阻不通的一類病證，是廣泛存在于內傷疑難雜病和外感重癥中的病機狀態(tài)[9-10]。

絡病理論萌芽于先秦時期，《黃帝內經(jīng)》提出絡脈的概念、循行、生理、病理和治療，并指出絡脈具有滿溢灌注、滲布氣血于全身的生理功能[11-12]。漢·張仲景創(chuàng)大黃?蟲丸、抵擋湯等活血通絡止痛，且善用蟲類藥搜剔通絡。至清代，絡病理論達到巔峰，葉天士提出“久病入絡”和“久痛入絡”的觀點，創(chuàng)立絡病理論，認為寒、熱、痰、濕、瘀血等均能導致絡脈瘀阻，并創(chuàng)“辛溫通絡法”[13-14]。王清任創(chuàng)“益氣通絡法”之補陽還五湯，張錫純推崇王清任之說，擅長“益氣活血通絡法”，重視“辛涼通絡法”在溫病中的應用[15]。絡病理論源遠流長，適用于內外婦兒各科疾病而見“瘀阻”征象者，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，其內涵不斷豐富和完善，其臨床應用范圍亦更為廣泛。

2 痛風病因病機

2.1 “濕、熱”是痛風發(fā)病的關鍵因素 痛風屬中醫(yī)學“痛痹”“歷節(jié)”“腳氣”等范疇[16-17]。中醫(yī)痛風之名始于元·朱丹溪《格致余論·痛風》，曰：“痛風者，四肢百節(jié)走痛……夜則痛甚，行于陰也。”并指出痛風與風、濕、熱、濁等密切相關[18]?！吨T病源候論》言：“歷節(jié)風之狀……此由飲酒后腠理開……風歷關節(jié)與血氣相搏交擊，故疼痛也?！薄毒霸廊珪つ_氣》曰：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”明·程玠《松崖醫(yī)徑·痛風》曰：“痛風者，肥人多因風濕，瘦人多因血虛?！鼻濉ち峙迩佟额惏Y治裁》曰：“痛風，痛痹一癥也……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱到痛，至夜更劇?！鼻濉埵B《張氏醫(yī)通》云：“痛風而痛有常處，其痛上赤腫灼熱或壯熱……。”清·龔廷賢《萬病回春》指出：“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕?！?/p>

綜上，痛風多與濕、熱、寒、濁等密切相關，且互為因果，互生互化，多雜至發(fā)病，使痛風一病纏綿難愈。秦國政教授認為，痛風的發(fā)病因素不外乎寒、濕、熱，而以“濕熱互結”最為多見。朱婉華等[19]研究江蘇省8家醫(yī)院444例痛風性關節(jié)炎患者中醫(yī)證候的分布規(guī)律，結果濕熱蘊結證150例（33.78%），可見“濕、熱”因素在痛風發(fā)病中的重要性。

2.2 “瘀”是痛風發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié) 《類證治

裁·痹證論治》認為，久痹不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”。《臨證指南醫(yī)案》曰：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡?！薄夺t(yī)林改錯·卷下》中用活血化瘀法治療痹證。李兆文等[20]將90例痛風患者分別采用點刺穴位放血5 mL、10 mL及內服西藥3種方法治療，結果點刺穴位放血10 mL治療組療效明顯優(yōu)于其他2組，表明“瘀”在痛風發(fā)病中的重要性。朱良春[21]認為，本病的誘因是感受寒濕，而主因是濕濁瘀滯內阻。涂平生[22]認為，“瘀”是痛風的最終病理趨勢，臨床從“瘀”論治獲得良效。

痛風患者出現(xiàn)疼痛癥狀主歸于“瘀”，所謂“無瘀無痛、瘀成痛見”，故秦國政教授認為，“瘀”是痛風發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變。

2.3 濕熱瘀阻是痛風發(fā)病的基本病機 痛風患者多喜食肥甘厚味，日久則濕熱內生。濕為陰邪，易阻滯氣機，經(jīng)絡關節(jié)氣血不通，故可見關節(jié)疼痛;熱為陽邪，易致瘡癰，聚于經(jīng)絡關節(jié)，腐蝕血肉，出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛的臨床特征;濕熱合邪，除濕多助熱，清熱多增濕，故濕熱合邪可使痛風病程纏綿難愈。痛風患者出現(xiàn)關節(jié)疼痛的臨床癥狀源于絡脈瘀滯，且其關節(jié)疼痛表現(xiàn)為痛處固定不移。因此，秦國政教授認為，濕熱瘀阻是痛風發(fā)病的基本病機。

3 基于“絡病理論”治療痛風

3.1 絡病與痛風相關性 絡病是絡脈瘀滯、痹阻不通的一類病證，與痛風的相關性主要體現(xiàn)在病因病機的相關性及臨床表現(xiàn)的相似性。

絡病與痛風病因病機的相關性主要體現(xiàn)在兩者均會出現(xiàn)“瘀”的征象。兩者病因病機均可分為外感和內傷兩大類，外感主要為六淫外邪，內傷主要有情志過極、氣血津液失和及臟腑失調。無論何種病因導致人體疾病，失治、誤治均可久病入絡，進而絡脈瘀滯，表現(xiàn)為絡病的病機狀態(tài)。痛風一病，“濕、熱”是其發(fā)病的關鍵因素，“瘀”是其發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)?！皾瘛毙责鬃铓鈾C，氣不通則血不行，久則絡脈瘀滯。“熱”易傷津，熱淫于血脈之中，煎熬血液，使血液瘀滯;“熱”易耗氣，氣耗則推動血液循行之力衰，血液不行則瘀滯于脈。由此，痛風“濕、熱”之因均可導致絡脈瘀滯，與絡病在病因病機上具有相關性。

絡病與痛風臨床表現(xiàn)的相似性主要體現(xiàn)在兩者均可出現(xiàn)“疼痛”的臨床癥狀。絡病關鍵在于絡脈瘀滯、痹阻不通，使絡脈滲布氣血的生理功能失常，出現(xiàn)“瘀阻”征象，臨床主要表現(xiàn)為瘀阻部位的疼痛不適，且痛處固定不移。因此，絡病與痛風臨床表現(xiàn)相似。此外，兩者相似的臨床表現(xiàn)還有舌質黯紅、舌下絡脈迂曲及脈澀。

3.2 倡“清熱利濕通絡法”治療痛風 絡病理論歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，其治法治則不斷豐富和完善，如辛溫通絡法、辛涼通絡法及益氣通絡法等。秦國政教授根據(jù)臨床經(jīng)驗，認為痛風當以“清熱利濕通絡”為治療大法，方可解關節(jié)之痹痛，通絡脈之瘀滯。治療痛風常以經(jīng)驗方通絡止痛湯加減，藥物組成：當歸15 g、雞血藤15 g、燙狗脊15 g、制何首烏15 g、炒川牛膝30 g、益母草30 g、炒蒼術10 g、白術30 g、炒黃柏10 g、砂仁10 g、炒薏苡仁30 g。瘀重者，加重活血藥用量;病久瘀重者，加蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等蟲類藥;濕重及關節(jié)腫脹明顯者，加荷葉、茯苓等;熱重者，加石膏、知母、虎杖等;關節(jié)疼痛較甚者，加炒白芍、炙甘草、延胡索;關節(jié)活動不利者，加伸筋草、大血藤;尿酸高者，加老鸛草;關節(jié)見痛風石者，加龍骨、牡蠣、鱉甲等。體現(xiàn)秦國政教授臨床用方而不拘泥于方，加減而不遠離方旨。

4 病案舉例

患者，男，60歲，2020年7月17日初診。以雙上肢指間關節(jié)反復疼痛10年余，加重1周為主訴。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)指間關節(jié)疼痛不適，痛處固定，活動尚利，無發(fā)熱等癥，先后至多家醫(yī)院予中藥（具體不詳）、非布司他、苯溴馬隆等口服，癥狀稍有緩解，期間癥狀時有反復。1周前因進食海鮮后上癥狀再發(fā)加重，遂來就診?？滔掳Y見：雙上肢指間關節(jié)疼痛不適，晨起痛甚，痛處固定不移，活動欠利，指間關節(jié)皮色稍紅，皮溫稍高，伴輕微腫脹，未見痛風石，平素精神尚可，喜食肥甘，體胖，偶感乏力，無發(fā)熱、咳嗽、心慌、胸悶等，納稍差，眠尚可，大便不成形，每日2～3次，小便稍黃，舌紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈滑。既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術外傷史，否認食物、藥物過敏史。輔助檢查：血尿酸670 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：痛風。中醫(yī)診斷：痛痹（濕熱瘀阻證）。治宜清熱利濕，通絡止痛。方用通絡止痛湯加減，藥物組成：當歸15 g、雞血藤30 g、燙狗脊15 g、制何首烏15 g、大血藤30 g、炒川牛膝30 g、益母草30 g、虎杖30 g、老鸛草30 g、伸筋草10 g、炒蒼術10 g、白術30 g、炒黃柏10 g、砂仁10 g、炒薏苡仁30 g、炒麥芽30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。囑患者禁食動物內臟、海鮮及啤酒等高嘌呤食物。

2020年7月24日二診，患者指間關節(jié)疼痛緩解，關節(jié)紅腫消退，刻下汗出甚，動輒尤甚，余無特殊不適，納眠尚可，二便調，舌紅，苔黃膩，脈滑。前方加荷葉15 g、桑葉10 g。7劑，煎服方法同前。

2020年7月31日三診，患者指間關節(jié)疼痛明顯緩解，關節(jié)無紅腫，活動尚可，汗出較前明顯緩解，余無特殊不適，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄黃，脈實有力。血尿酸396 μmol·L-1。前方加骨碎補30 g鞏固療效。7劑，煎服方法同前。

按語：本例患者為中老年男性，平素喜食肥甘厚味，日久釀生濕熱，濕熱流注經(jīng)絡關節(jié)，阻滯氣機，血氣不通，絡脈瘀滯，瘀血內停，故見關節(jié)疼痛不適，且痛處固定不移。結合患者舌脈象，四診合參，中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻證。治療以“絡病理論”為指導，以“清熱利濕、通絡止痛”為治法，選用經(jīng)驗方通絡止痛湯加味。方中當歸、雞血藤、何首烏、大血藤、益母草活血補血，通絡止痛，活血藥配伍補血藥，則活血而不耗血，應用雞血藤及大血藤，取“諸藤達四肢”之意。燙狗脊可補益肝腎，虎杖、老鸛草、伸筋草可清熱利濕、通絡止痛。方中含有清熱利濕之四妙丸，四妙丸出自清·張秉成的《成方便讀》，由二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，秦國政教授結合自身臨證經(jīng)驗，常用善逐瘀通經(jīng)之川牛膝，更佐以白術，方中黃柏苦寒清熱，蒼術苦溫燥濕，川牛膝逐瘀通經(jīng)，薏苡仁祛濕熱而利經(jīng)絡，白術與蒼術相伍，一補一散，互為促進，中焦得健，脾胃納運如常，水濕得化，奏運脾燥濕之功。加砂仁、炒麥芽以顧護脾胃，防苦寒傷脾。二診患者癥狀緩解而見汗出甚，乃濕熱之邪從汗得解，此時不可一味收斂止汗，而應助其汗出使?jié)駸岬媒?，故原方加荷葉、桑葉發(fā)表除濕。三診患者癥狀已明顯緩解，濕熱之邪漸從汗而解，瘀血之象漸退，故而加骨碎補強健筋骨，鞏固療效?？v觀全方，首診用藥不過16味，而能除多年痼疾，全在于緊扣病機，靈活運用“絡病理論”，以“清熱利濕通絡法”除流注之濕熱、阻滯之瘀血，故可藥專力宏，體現(xiàn)中醫(yī)藥診療的特色和優(yōu)勢。

5 小 結

中醫(yī)學認為，痛風多與濕、熱、寒、濁等密切相關，治療多清熱利濕或祛寒除痹。秦國政教授認為，“濕、熱”是痛風發(fā)病的關鍵因素，“瘀”是痛風發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變，三者均可阻滯脈絡肌腠，表現(xiàn)為絡病的病理狀態(tài)，不通則痛;因此，痛風的病因病機與“絡病理論”具有相關性。基于此，秦國政教授臨床應用“清熱利濕通絡法”，予經(jīng)驗方通絡止痛湯加減治療痛風患者，多獲良效。從《黃帝內經(jīng)》到《臨證指南醫(yī)案》，如今，“絡病理論”的內涵不斷得到豐富和完善，其臨床應用將更為廣泛。

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收稿日期：2021-05-29;修回日期：2021-06-24