趙文海教授應用丹參-葛根配合手法治療頸椎病經(jīng)驗

張銀珍 王彥鵬

【摘 要】 趙文海教授是天池傷科流派第四代傳承人，其認為頸椎病病因多為血瘀氣滯，無論是外傷、寒凝、痰濕、氣郁等，還是血虧氣弱，血氣運行不暢，均可致血瘀。故而在頸椎病治療中，根據(jù)不同的病因靈活應用活血法為主并結合其他方法辨證審情施治。趙文海教授善用丹參-葛根藥對，同時配合天池傷科獨創(chuàng)手法——“三步八法”治療，臨床療效顯著，形成了中藥內(nèi)治與手法外調(diào)并重的治療體系，其方法值得推廣。

【關鍵詞】 頸椎病;丹參-葛根;藥對;天池傷科流派;三步八法;經(jīng)驗傳承;趙文海

趙文海教授是長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師，名老中醫(yī)師承導師，吉林省名中醫(yī)，天池傷科流派第四代傳承人。他從事臨床工作四十余年，善用天池傷科特色中藥、手法治療頸椎病、骨關節(jié)病、骨質(zhì)疏松等骨科常見病、疑難雜病。

頸椎病是骨科常見疾病，其發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢，以疼痛為主要癥狀，不僅降低人們生活質(zhì)量，也是導致殘疾的四大原因之一[1]，在給患者生活、工作帶來困擾的同時，也給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。趙文海教授在頸椎病的治療中始終秉承“亦藥、亦法、因人制宜”的辨證論治原則，善用丹參-葛根藥對配合天池傷科手法，形成了中藥內(nèi)治與手法外調(diào)相結合的治療體系，達到內(nèi)可促進頸部氣血循環(huán)，外可緩解頸部肌肉痙攣，內(nèi)外通調(diào)，在緩解頸部疼痛等癥狀方面療效顯著。

1 丹參—葛根藥對的特點

丹參味微苦，性微寒，具有祛瘀血、生新血之功，古有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，充分闡述了其祛瘀生新之效;葛根[2]辛、甘，辛能行血通痹，甘能和能緩，針對氣血痹阻引起的疼痛，葛根能起到解痙緩急之效[3]。張仲景以桂枝加葛根湯治療太陽病出現(xiàn)的“項背強幾幾”之癥效果顯著，說明葛根在治療頸項僵痛中作用獨特。疼痛是頸椎病的主要癥狀，據(jù)統(tǒng)計，2015年全球有超過3億人忍受著3個月以上的頸部疼痛[4]。趙文海教授認為，本病多為氣血瘀滯不通，不通則痛，《素問·至真要大論篇》曰：“疏其血氣……至和平?！薄鹅`樞·本藏》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行……關節(jié)清利矣?！惫侍岢觥耙曰钛鲋雇礊橹鳌钡膶W術思想。趙文海教授善用丹參-葛根藥對，認為丹參活血祛瘀，與葛根行而祛瘀增，葛根通行血脈，得丹參助而行血強，故二藥配伍，使血行痹通，疼痛得以緩解[5]。丹參-葛根已經(jīng)成為臨床上的常用藥對[6]，兩藥合用，可增加活血化瘀之效[7]。研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA、隱丹參酮、葛根素3個活性成分也是丹參、葛根在《中國藥典》規(guī)定的指標性成分[8]，故丹參-葛根質(zhì)量控制至少應該包含丹參酮ⅡA、隱丹參酮、葛根素3個成分。現(xiàn)代藥理學研究表明，丹參酮ⅡA緩解炎性痛主要是通過抑制HMGB1-TLR4通路來實現(xiàn)的[9]。隱丹參酮抑制炎癥反應主要是通過抑制PI3K/Akt信號通路并下調(diào)p300介導的STAT3乙?；瘜崿F(xiàn)的[10]。WANG等[10-11]研究表明，葛根素之所以能夠抑制炎癥因子表達，主要是通過下調(diào)oxLDL誘導的THP-1細胞TLR4-NF-κB信號轉導通路實現(xiàn)的。葛根素通過對DRG內(nèi)Trpv1和Trpa1表達的抑制，進而改善pSNL誘發(fā)的疼痛和痛覺過敏[12]，故能改善頸部疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子白細胞介素（IL）-1β和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在頸椎退變中有促進骨吸收的作用，能進一步加重頸椎的退變[13]。頸椎退變內(nèi)在的生物學機制與慢性炎癥反應密切相關[14-15]。而葛根素能顯著抑制炎癥因子IL-1β、TNF-α的表達，同時促進抗炎因子IL-10的表達恢復，說明葛根素能夠參與炎性因子表達調(diào)控[16]。鄧北強等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，炎性細胞因子可能在頸椎病疼痛患者椎間盤退變和疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著至關重要的作用。并且有研究認為，IL-1β是椎間盤退行性變的始動因素之一[18]。頸椎病患者出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀主要是因為IL-6會導致機體炎性損害及神經(jīng)根超敏狀態(tài)加劇[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α在頸椎病疼痛中參與了重要的調(diào)控作用，故丹參-葛根藥對治療頸椎病效果顯著，可能與其所包含的活性成分能夠抑制IL-1β、IL-6等炎癥因子的產(chǎn)生有關[21-22]。

2 天池傷科手法——三步八法

三步八法源于國醫(yī)大師劉柏齡對《黃帝內(nèi)經(jīng)》按摩、導引的深入研究，同時總結了隋唐以來的傷科手法精華，結合自身多年的臨床經(jīng)驗，融會貫通，最終制定出治療頸椎病的一套獨特手法。其手法適用于：①有頸部僵硬、疼痛，頭暈，頭痛，或伴雙上肢麻木等癥狀者;②椎間孔擠壓試驗陽性或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性或旋頸試驗陽性;③X線顯示鉤椎關節(jié)骨質(zhì)增生或椎間孔變小或MRI顯示頸椎間盤突出或頸椎椎體骨質(zhì)增生等，以上三者滿足一個條件即可。手法的內(nèi)容：第1步，松解手法，患者取坐位，術者立于患者身后，一手扶頭，另一手沿頸后肌肉分別施以揉運法、?法、拿法、點穴法以解除肌肉痙攣，緩解疼痛，從而達到“松則通”;第2步，整脊手法，患者取坐位，術者雙手拇指放于患者枕下，輕輕向上端提，維持10 s隨即放松，后術者肘部托患者下頜，另一手頂按棘突，旋轉至最大功能位時，輕微快速旋轉以松解粘連，擴大椎間隙，促進氣血運行，從而達到“順則通”;第3步，理筋手法，患者取俯臥位，術者沿膀胱經(jīng)行推運法并用空拳叩擊雙肩及頸部以梳理筋骨，放松肌肉達到“動則通”。“三通”有效結合，使通則氣血運行流暢，通則不痛。

3 病案舉例

患者，女，31歲，2020年3月9日初診。以頸部僵硬，疼痛，活動受限5個月，加重7 d為主訴?；颊哂?個月前因長期伏案致頸部僵硬，疼痛，活動受限，休息后稍緩解，7 d前因受涼出現(xiàn)上述癥狀加重?，F(xiàn)癥：頸部僵硬、疼痛，痛處固定，活動受限，伴后頭部疼痛及雙上肢麻木，無頭暈、惡心、嘔吐、目脹、胸悶等癥狀，納可，因疼痛寐差，二便調(diào)，舌淡，體胖大、有齒痕，舌下絡脈暗紫，唇紫，脈澀。查體：頸椎生理曲度正常，頸椎無側彎、畸形。頸部肌肉緊張，C3、C4、C5、C6棘突間及棘旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向雙上肢放射至拇指端，雙手皮膚觸痛覺正常。頸椎活動受限，椎間孔擠壓試驗（+），雙側臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），雙側肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射存在，肌力正常，雙側霍夫曼征（-），余肢未見明顯異常。影像學檢查：頸椎MRI示C3～5椎體骨質(zhì)增生，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出（硬膜囊輕微受壓，椎管未見明顯狹窄）。初步診斷：頸椎病，氣滯血瘀型。診療措施：中藥內(nèi)服加天池手法。處方：葛根20 g、丹參20 g、當歸15 g、桂枝15 g、水蛭6 g、白芍15 g、地龍8 g、天麻15 g、刺蒺藜10 g、黃芪15 g、川芎15 g、白芷10 g、羌活10 g、藁本15 g、五靈脂10 g、延胡索10 g、雞內(nèi)金15 g、細辛3 g、三七15 g、冰片0.3 g。7劑。同時配以天池傷科獨創(chuàng)之“三步八法”，以第1步為主，同時結合第3步，每次15 min，每日1次，5次為1個療程。并囑患者調(diào)情志，避風寒。

2020年3月16日二診，患者頸部僵硬、疼痛緩解，雙上肢麻木感仍在，睡眠好轉，二便調(diào)，舌淡，體胖大，有齒痕，舌下絡脈暗紫，唇紫，脈轉弦。在原方基礎上加威靈仙15 g、郁金15 g、佛手15 g。7劑。同時配以天池傷科獨創(chuàng)之“三步八法”，以第2步為主，同時結合第1步與第3步，每次15 min，每日1次，5次為1個療程。并囑患者調(diào)情志，避風寒。

2020年3月24日三診，患者頸部僵硬、疼痛明顯緩解，雙上肢麻木感范圍縮小，睡眠好轉，二便調(diào)，舌淡，體胖大，齒痕減輕，舌下絡脈稍紫，唇偏紅，脈弦。在二診方基礎上加乳香15 g、沒藥15 g、牛膝20 g。7劑。停用手法治療，并囑患者調(diào)情志，避風寒，進行頸部功能鍛煉。

按語：趙文海教授認為，本病多為氣血瘀滯不通，不通則痛，同時頸椎病也屬于痹證之一，《素問·痹證論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！奔由蠔|北地區(qū)常年處于風寒濕邪侵襲之地，故趙文海教授治療頸椎病以丹參-葛根藥對活血化瘀止痛為主藥，同時隨癥加減祛風除濕止痹之藥。趙文海教授認為，本例患者主要是由于勞累過度，耗傷頸部脈絡，損及肌腠，積蓄成瘀，氣血不行;加上受涼，寒主收引、凝滯，故而出現(xiàn)“不通則痛”。病初瘀阻源于氣血瘀滯，中期風寒濕痹阻經(jīng)脈，因此，治療除了“行氣活血”，還應堅持祛風除濕的原則，在行氣活血藥物基礎上加用祛風除濕之藥，可收良效。方中丹參-葛根活血祛瘀以通痹桂枝、葛根、白芍主要作用為舒筋活絡，緩解頸部痙攣，進而緩解頸部疼痛。川芎、羌活、白芷、細辛、藁本共奏祛風止痛之效。患者舌下絡脈暗紫，唇紫，脈澀，皆為血瘀之象，“氣為血帥，氣行則血行”，故趙文海教授予以黃芪、當歸、五靈脂、三七補氣行血、活血化瘀。水蛭、地龍兩蟲類藥物通經(jīng)活絡化瘀。趙文海教授認為，春季肝氣升發(fā)，故予天麻、刺蒺藜平抑肝陽以預防肝氣旺盛所致的頭痛、頭暈等頸椎病引發(fā)的癥狀。患者舌體胖大且有齒痕，說明體內(nèi)濕氣較重，故重用薏苡仁祛濕健脾，現(xiàn)代藥理學表明，薏苡仁可以起到抗炎鎮(zhèn)痛之功效[23]。延胡索、冰片二藥合用增強止痛功效。全方的點睛之藥雞內(nèi)金使補而不滯、行而不過。全方合用，既能補氣活血化瘀，也能祛風除濕止痛。二診在原方基礎上加威靈仙以增強祛風除濕、通絡止痛之效;患者舌脈一派肝郁氣滯之象，趙文海教授認為，肝主筋，肝氣疏則筋通;肝主疏泄，氣行則血行，故予以郁金、佛手增強疏肝解郁行氣之效。三診時，趙文海教授認為此時氣行筋舒，應在此基礎上促進血行，故在二診基礎上加乳香、沒藥活血行氣止痛;牛膝既能祛風除濕、活血通絡，也能補益肝腎，以此鞏固全方之效。隨訪2個月未復發(fā)。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言：“手法者誠正骨之首務……?！碧斐貍剖址ㄖ委煴小皺C觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉，法從手出”“望、聞、問、切知根底，端、擠、提、按顯功夫”的理念，以“重而不滯，輕而不浮，穩(wěn)而見準，法之所施，使患者不覺得痛苦”為施術特點，創(chuàng)立“三步八法”治療頸椎病。趙文海教授認為，患者初診時頸部肌肉僵硬，手法應輕柔，主要是緩解頸部肌群的緊張，故以第1步揉運法、?法、拿法、點穴法，結合第3步推法、叩擊法，以松解及理筋手法達到“松則通”“順則通”的目的。二診后，患者僵硬、疼痛減輕，說明此時頸部肌肉明顯松解，故以第3步旋轉復位手法、端提手法為主，以整脊手法達到“動則通”，同時結合第1步與第3步，“三通”有效結合。趙文海教授治療頸椎病注重中藥內(nèi)服與手法外調(diào)相結合，達到內(nèi)以促進氣血循環(huán)，外以松解肌肉痙攣。

4 小 結

趙文海教授臨床中注意到頸椎病病因多為血瘀氣滯，無論是外傷、寒凝、痰濕、氣郁等，還是血虧氣弱，血氣運行不暢，均可致血瘀。故而在頸椎病治療中，應根據(jù)其不同的病因靈活應用活血法為主并結合其他方法辨證審情施治。同時趙文海教授在治療頸椎病中結合東北地區(qū)特有的地域特征——冬季寒冷而漫長，夏季多濕，故寒濕之氣停留時間長，人體易受寒濕之氣侵襲，秉承“亦藥、亦法、因人制宜”的辨證論治原則，使用“望、聞、問、切知根底，端、擠、提、按顯功夫”的理念，堅持中藥內(nèi)治與手法外調(diào)并重的治療體系，善用藥對丹參-葛根配合天池傷科“三步八法”手法，一靜一動相輔助、一內(nèi)一外相結合，治收良效，其方法值得推廣。

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收稿日期：2021-05-08;修回日期：2021-06-30