針?biāo)幉⒂脤?duì)強(qiáng)直性脊柱炎伴骨量減少或骨質(zhì)疏松癥患者OPG/RANKL調(diào)節(jié)的研究

周曉莉 喬平平

【摘 要】目的：觀察“雙固一通”針?lè)?lián)合西藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎伴骨量減少和（或）骨質(zhì)疏松癥患者的療效及對(duì)骨保護(hù)素（OPG）/核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）的調(diào)節(jié)作用，初步探討其作用機(jī)制。方法：將52例強(qiáng)直性脊柱炎伴骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組26例。2組均口服碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸、利塞膦酸鈉片、雙氯芬酸鈉腸溶膠囊，治療組加用“雙固一通”針?lè)?，其主要穴位包括雙側(cè)大杼、膈俞、腎俞、委中、夾脊穴、足三里，以及關(guān)元穴。2組均以12周為1個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后中醫(yī)證候積分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、骨密度、OPG及RANKL變化。結(jié)果：治療組脫落1例，完成25例，對(duì)照組完成26例。治療組顯效6例，有效16例，無(wú)效3例，總有效率為88.46%;對(duì)照組顯效4例，有效12例，無(wú)效10例，總有效率為61.54%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組中醫(yī)證候積分、ESR、骨密度、OPG、RANKL、OPG/RANKL較治療前均有明顯改善（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01或P < 0.05）。結(jié)論：“雙固一通”針?lè)?lián)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎伴骨質(zhì)疏松癥患者療效確切，能減輕臨床癥狀和炎癥反應(yīng)，提高骨密度，改善生活質(zhì)量，提高OPG，降低RANKL，調(diào)節(jié)OPG/RANKL。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;骨量減少;骨質(zhì)疏松癥;肝腎不足;“雙固一通”針?lè)?OPG/RANKL

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of "Shuanggu Yitong" acupuncture combined with western medicine on patients of ankylosing spondylitis with osteopenia and/ or osteoporosis and the regulatory effect of OPG/RANKL.Methods：Fifty-two patients with ankylosing spondylitis and osteoporosis were randomly divided into a treatment group and a control group，26 cases in each group.The two groups were treated with calcium carbonate D3 tablets，calcitriol capsules，risedronate sodium tablets and diclofenac sodium enteric coated capsules.The treatment group was treated with "Shuanggu Yitong" acupuncture based on above treatment，which mainly includes such acupoints as bilateral Dazhu（BL 11），Geshu（SI 10），Shenshu（BL 23），Weizhong（BL 40），Jiaji（EX-B2），Zusanli（ST 36）and Guanyuan（BL 26）.Both groups were treated for 12 weeks as a course.The clinical efficacy，TCM syndrome score，erythrocyte sedimentation rate（ESR），bone mineral density，OPG and RANKL were observed before and after treatment.Results：One case fell off the treatment group，25 cases completed，and 26 cases completed in the control group.In the treatment group，6 cases were markedly effective，16 cases were effective and 3 cases were ineffective.The total effective rate was 88.46%;In the control group，4 cases were markedly effective，12 cases were effective and 10 cases were ineffective.The total effective rate was 61.54%.There was significant difference between the two groups（P < 0.05）.After treatment，the TCM syndrome score，ESR，bone mineral density，OPG，RANKL and OPG/RANKL in the two groups were significantly improved compared with those before treatment（P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.01 or P < 0.05）.Conclusion："Shuanggu Yitong" acupuncture combined with western medicine is effective in the treatment of ankylosing spondylitis with osteoporosis.It can reduce clinical symptoms and inflammatory response，improve bone mineral density，quality of life and OPG，reduce RANKL and regulate OPG/RANKL.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;osteopenia;osteoporosis;deficiency of liver and kidney;"Shuanggu Yitong"acupuncture method;OPG/RANKL

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）臨床表現(xiàn)以腰背、骶髂部疼痛為主，嚴(yán)重者可致脊柱畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。我國(guó)AS的發(fā)病率約為3‰[1-2]，其中合并有骨量減少和（或）骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）者高達(dá)50%[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何有效減輕疼痛及防治OP是治療重點(diǎn)。筆者運(yùn)用針?lè)ㄅ浜峡构琴|(zhì)疏松治療AS伴OP患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年12月在山西省中醫(yī)院就診的門診和住院AS合并OP患者52例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組26例。

治療組男21例，女5例;年齡29～59歲，平均（43.67±7.80）歲;病程36～104 d，平均（73.19±18.94）d。對(duì)照組男23例，女3例;年齡31～59歲，平均（44.39±8.47）歲;病程33～118 d，平均（74.13±25.25）d。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) AS診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1984年國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組（ASAS）制定的AS標(biāo)準(zhǔn)[4]。OP診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿·2014版）》[5]?；顒?dòng)期標(biāo)準(zhǔn)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥28 mm·h-1。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中肝腎不足型AS辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③近90 d內(nèi)未服用激素。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有骨折、畸形者;②疾病處于重癥狀態(tài)者;③傳染病及精神病患者;④妊娠及哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予碳酸鈣D3片[安士制藥（中山）有限公司，批號(hào)0L166201，規(guī)格600 mg]，每次600 mg，每日2次，口服;骨化三醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司，批號(hào)1604161，規(guī)格0.25 μg），每次0.25 μg，每日1次，晨起口服;利塞膦酸鈉片（昆明積大制藥股份有限公司，批號(hào)160301，規(guī)格5 mg），每次5 mg，每日1次，早飯后半小時(shí)口服;雙氯芬酸鈉腸溶膠囊（Temmler Werke GmbH，批號(hào)1339860201，規(guī)格75 mg），每次75 mg，每日1次，晚飯后半小時(shí)口服。12周為1個(gè)療程。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)采用“雙固一通”針?lè)?。穴位選取雙側(cè)夾脊穴、大杼、膈俞、委中，采用毫針瀉法;雙側(cè)腎俞、足三里，采用毫針補(bǔ)法;關(guān)元穴采用毫針補(bǔ)法。每周一、三、五治療，12周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分 采用2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表，進(jìn)行積分計(jì)算。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后采用魏氏法檢測(cè)ESR，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清骨保護(hù)素（OPG）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）水平及OPG/RANKL。

2.2.3 骨密度檢測(cè) 采用雙能X線骨密度儀（OSTEOVIEW）檢測(cè)患者腰椎及股骨頸骨密度，自動(dòng)得出T值。

2.2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療前后均進(jìn)行血、尿常規(guī)及肝腎功能檢測(cè)，同時(shí)記錄不良反應(yīng)及處理結(jié)果。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：療效指標(biāo)≥70%。有效：療效指標(biāo)30%～< 70%。無(wú)效：療效指標(biāo) < 30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

試驗(yàn)過(guò)程中治療組脫落1例，完成25例;對(duì)照組完成26例。

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為88.46%，優(yōu)于對(duì)照組的61.54%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、ESR比較 治療后，2組中醫(yī)證候積分、ESR較治療前均明顯降低（P < 0.01）;且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01或P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組患者治療前后腰椎和股骨頸骨密度比較 治療后，2組腰椎和股骨頸骨密度較治療前均升高（P < 0.01）;且治療組升高程度優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 2組患者治療前后OPG、RANKL及OPG/RANKL比較 治療后，2組OPG水平較治療前明顯增加，RANKL水平較治療前明顯減少（P < 0.01）;且治療組OPG、RANKL水平改善優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，2組OPG/RANKL明顯增加（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

4 討 論

AS在古代中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的病名，多認(rèn)為屬“痹證”“腰痛”“大僂”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)行了闡述，如“腎風(fēng)之狀，……脊痛不能正立”，認(rèn)為本病主要內(nèi)因?yàn)楦文I不足，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，外又感受風(fēng)寒之邪。歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善AS的病因病機(jī)，提出“瘀血論”“虛、邪、瘀”等理論?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，AS的基本病機(jī)是腎虛督寒、瘀血痹阻，在治療上以強(qiáng)督補(bǔ)腎、祛寒活絡(luò)、活血化瘀為主。從經(jīng)絡(luò)而言，根據(jù)AS多侵及脊柱關(guān)節(jié)的病變特點(diǎn)，認(rèn)為主要與督脈及膀胱經(jīng)有關(guān)，針?lè)ㄖ委煻嘁来巳⊙ā?/p>

本課題組認(rèn)為，AS的基本病機(jī)為腎虛督虧、邪瘀阻絡(luò)。腎主骨生髓，腎氣不足，寒濕或濕熱之邪乘虛內(nèi)侵，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。脊柱乃骨主，骨的形成全賴骨髓的滋補(bǔ)，腎中精氣充實(shí)，骨髓充足，則骨骼發(fā)育正常，堅(jiān)韌有力;腎氣不足，骨髓空虧，則骨質(zhì)脆軟，酸困無(wú)力。督脈行于背部正中，總督陽(yáng)脈，腎氣虧損，督脈失養(yǎng)，加之邪氣痹阻、久病入絡(luò)，腎督之陽(yáng)失于布化，寒凝脈澀，導(dǎo)致筋脈攣急、脊柱僵曲，而生大僂之疾。腎虛督虧是本病的內(nèi)因，邪瘀阻絡(luò)是外因，故治療以補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)為主?！半p固一通”針?lè)ㄊ峭跞A提出的針灸治則，其以關(guān)元固護(hù)元?dú)?，足三里調(diào)理胃氣，兩穴為主穴;次穴為委中、夾脊穴及局部阿是穴，祛邪通絡(luò)。關(guān)元穴是人身元陰元陽(yáng)交關(guān)處，可達(dá)到固腎氣、護(hù)先天之效。足三里為胃經(jīng)合穴，具有益胃健脾、養(yǎng)血補(bǔ)氣、補(bǔ)腎養(yǎng)肝、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕等多種功效。關(guān)元穴配足三里，可達(dá)到“固護(hù)正氣，以治為防”目的。次穴委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)合穴，四總穴之一，“腰背委中求”，主治腰背痛、下肢痿痹等腰及下肢病癥。聯(lián)合夾脊穴、阿是穴，以通為用，舒筋活血，通絡(luò)止痛[7-13]。

AS伴OP是AS病變發(fā)展的主要趨勢(shì)之一。AS引發(fā)骨破壞、新骨形成的病因尚不明確，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用，炎癥、骨破壞、新骨形成反復(fù)進(jìn)展導(dǎo)致骨性強(qiáng)直，其中，OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)與破骨細(xì)胞的生成、成熟及凋亡有密切關(guān)系。OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)是由RANKL及其特異性受體RANK、OPG組成的具有調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞增殖、分化、融合、激活和凋亡功能的相關(guān)細(xì)胞因子系統(tǒng)。OPG作為RANKL的競(jìng)爭(zhēng)性假受體，與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞膜上受體RANK結(jié)合，減少RANKL與RANK之間的聯(lián)合，抑制破骨細(xì)胞分化和活性。OPG/RANKL作為骨破壞和骨形成的共同通路，對(duì)于骨代謝至關(guān)重要。本課題研究結(jié)果表明，活動(dòng)期AS患者OPG水平降低，RANKL水平升高，OPG/RANKL減少，骨密度降低，表明AS患者炎癥反應(yīng)與OPG/RANKL減少有關(guān)，在疾病進(jìn)展伴隨骨保護(hù)降低、骨密度降低。

西醫(yī)治療AS包括非藥物及藥物治療。非藥物治療主要包括健康宣教及功能鍛煉;藥物治療首選非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉腸溶膠囊，對(duì)于非甾體治療不佳同時(shí)伴有外周關(guān)節(jié)炎、虹結(jié)膜炎等的患者可聯(lián)合使用抗風(fēng)濕藥。目前生物制劑已推廣應(yīng)用于活動(dòng)性或抗炎治療無(wú)效的AS患者，效果顯著，但價(jià)格昂貴。中醫(yī)治療AS有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠有效減輕患者疼痛、緩解腰背強(qiáng)直。“雙固一通”針?lè)▽?duì)OP的治療有較好的療效[10-14]。本研究結(jié)果表明，針?biāo)幉⒂媒M臨床療效明顯優(yōu)于單用西藥組，中醫(yī)證候積分及ESR也明顯減低，表明“雙固一通”針?lè)ㄔ谖魉幹委熁A(chǔ)上有利于減輕疼痛，緩解晨僵，改善癥狀，提高臨床療效。同時(shí)，“雙固一通”針?lè)ㄍㄟ^(guò)升高OPG，降低RANKL，調(diào)節(jié)OPG/RANKL，提高骨密度。

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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-23