院外心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)影響因素分析

沈佩　　胡承軍　　吳俊賢　　郭鵬　　魏強(qiáng)

[關(guān)鍵詞] 院前;心搏驟停;心肺復(fù)蘇;自主循環(huán)恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）16-0103-05

Analysis on the impacting factors of the return of spontaneous circulation in patients with cardiac arrest outside hospital

SHEN Pei? ?HU Chengjun? ?WU Junxian? ?GUO Peng? ?WEI Qiang

Nanjing Emergency Medical Center， Nanjing? ?210000， China

[Abstract] Objective To analyse the impacts of various factors on the success rate of resuscitation in patients with cardiac arrest in pre-hospital emergency， and to provide reliable theoretical basis for pre-hospital cardiopulmonary resuscitation. Methods A total of 3053 patients with cardiac arrest admitted to Nanjing Emergency Medical Center from January 2019 to June 2020 were statistically analyzed， and 1313 patients were actually treated with pre-hospital emergency， and 48 patients recovered from spontaneous circulation. The related factors of successful return of spontaneous circulation（ROSC） were analysed. Results Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in CPR starting time， duration， initial heart rate， BLS condition， cardiopulmonary resuscitation condition， defibrillation， adrenaline and tracheal intubation（P<0.05）. While multivariate regression analysis showed that there were impacts on CPR starting time， duration， initial heart rate， defibrillation， BLS condition and tracheal intubation on ROSC rate， with statistically significant differences（all P<0.05）. Conclusion Rigorous and standard pre-hospital emergency measures can significantly improve the success rate of ROSC.

[Key words] Pre-hospital; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Return of spontaneous circulation

心搏驟停指心臟收縮和泵血功能突然停止，繼而引起血液循環(huán)中斷，全身組織及器官缺血缺氧，主要表現(xiàn)為不能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，呼吸停止，意識(shí)喪失，血壓下降及聽(tīng)診心音消失，臨床上稱之為“猝死”[1]。目前治療心搏驟停惟一有效途徑是心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）。心臟驟停時(shí)若未能及時(shí)有效地采取措施恢復(fù)組織器官灌注，將致使患者死亡[2]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)每年死于心臟驟停的患者約50萬(wàn)[3]，但臨床顯示，我國(guó)院外心搏驟停的救治成功率仍處于較低水平。據(jù)南京市急救中心數(shù)據(jù)顯示，2019年1月至2020年6月共計(jì)接診院前心跳驟?；颊?053例，其中，實(shí)際救治1313例，ROSC患者48例，占比3.66%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)不同地區(qū)的心搏驟停存活率有很大差異，為3%～16%[4]。本文旨在探討各因素對(duì)院前心肺復(fù)蘇成功率的影響，總結(jié)和歸納有利及不利因素，為院前心肺復(fù)蘇的規(guī)范操作提供理論及臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月南京市急救中心接診的院外心跳驟?；颊?053例，排除：①死亡時(shí)間較長(zhǎng)及家屬放棄搶救的1439例;②嚴(yán)重器質(zhì)性創(chuàng)傷多處肋骨骨折不適宜按壓者92例;③腫瘤終末期患者209例;院前實(shí)際救治心搏驟?；颊?313例，所有患者均符合我國(guó)心跳驟停（Cardiac arrest，CA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)喪失，心音及頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止或呈無(wú)效嘆氣樣呼吸，血壓0/0 mmHg，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。

1.2 方法

采用人工或心肺復(fù)蘇機(jī)盡早開(kāi)始胸外按壓，頻率不低于100次/min，按壓部位胸骨中下1/3處，保持胸腔充分回彈;同時(shí)開(kāi)放氣道，按壓與通氣比例30∶2。人工按壓每2分鐘輪換1次急救人員，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。盡早開(kāi)放靜脈通道， 3～5 min注射1 mg腎上腺素[6]，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行體外電除顫[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

停止按壓后，心跳恢復(fù)且可觸及動(dòng)脈搏動(dòng);瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù);平均動(dòng)脈壓>60 mmHg并維持20 min以上，可判定為自主循環(huán)恢復(fù)（Return of Spontaneous Circulation，ROSC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于理論頻數(shù)<5時(shí)采用Fisher 精確檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ROSC成功率的單因素危險(xiǎn)因素分析

48例患者復(fù)蘇成功，其中男34例（70.8%），女14例（29.2%）。65歲以上28例（58.33%），65歲以下14例（29.2%），年齡不詳6例（12.5%）;單因素危險(xiǎn)因素分析顯示，性別、年齡差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4 min內(nèi)CPR的37例（77.08%），超過(guò)4 min CPR的11例（22.92%）。初始心率為室速/室顫34例（70.83%），無(wú)脈電活動(dòng)6例（12.5%），心電靜止8例（16.67%）。有第一目擊者開(kāi)始基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）的37例（77.08%）。氣管插管的患者39例（81.25%），僅球囊通氣者9例（18.75%）。使用心肺復(fù)蘇儀者46例（95.83%），徒手按壓2例（4.17%）。體外電除顫14例（29.17%），除顫1次者者30例（62.5%），除顫兩次以上4例（8.33%）。未使用腎上腺素1例（2.08%），使用1 mg腎上腺素21例（43.75%），1 mg以上者26例（54.17%）。單因素危險(xiǎn)因素顯示，CPR開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)BLS、是否使用心肺復(fù)蘇機(jī)、初始心律、是否除顫、是否使用腎上腺素、是否氣管插管有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

模型系數(shù)綜合檢驗(yàn)顯示，本次擬合模型納入的變量中，至少有一個(gè)變量的優(yōu)勢(shì)比（Odds ratio， OR）值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即模型總體有意義。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示0.05，說(shuō)明當(dāng)前數(shù)據(jù)中的信息已被充分提取，擬合優(yōu)度較高。

2.2 影響ROSC成功率的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，CPR開(kāi)始時(shí)間、初始心率、有無(wú)BLS、是否氣管插管、是否使用心肺復(fù)蘇機(jī)以及CPR持續(xù)時(shí)間，是影響ROSC成功率的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

啞變量回歸分析：對(duì)初始心律、是否除顫、是否使用腎上腺素進(jìn)行啞變量檢驗(yàn)，分別以心電靜止、未除顫、未使用腎上腺素作為參照組。參照組沒(méi)有OR值，其P值代表該變量總體檢驗(yàn)的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。室速/室顫患者復(fù)蘇成功率為對(duì)照組的145.303倍。無(wú)脈電活動(dòng)患者復(fù)蘇成功率為對(duì)照組的71.364倍;其余兩組啞變量回歸分析P值>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與ROSC成功率負(fù)相關(guān)的因素為CPR持續(xù)時(shí)間。數(shù)據(jù)顯示，在48例復(fù)蘇患者中，CPR持續(xù)時(shí)間小于15 min的有43例，占89.58%。

3 討論

3.1盡早開(kāi)始BLS及CPR

本次調(diào)研顯示，心搏驟停現(xiàn)場(chǎng)有第一目擊者，且在120電話指導(dǎo)下開(kāi)始BLS 的37例患者占總?cè)藬?shù)77.08%;4 min內(nèi)開(kāi)始心肺復(fù)蘇的27例患者占56.25%。心臟停搏時(shí)，患者呼吸和血液循環(huán)均處在停止?fàn)顟B(tài)，造成機(jī)體缺血缺氧，腦細(xì)胞對(duì)缺氧缺血非常敏感，一般情況下，腦缺血超過(guò)4 min，即可產(chǎn)生不可逆的腦損傷，8 min可致腦死亡[8]。因此心搏驟停第一現(xiàn)場(chǎng)，盡早開(kāi)始BLS及CPR，抓住黃金4 min搶救時(shí)間，對(duì)心臟驟停患者尤為重要。

患者CPR持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ROSC間隔時(shí)間越長(zhǎng)，患者的腦組織等細(xì)胞缺血缺氧情況就越嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致ROSC率下降，死亡率增高[9-10]。關(guān)于胸外按壓持續(xù)多久可以停止，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)意見(jiàn)指導(dǎo)，美國(guó)的平均按壓時(shí)間為19 min，Millin等認(rèn)為，超過(guò)15 min停止復(fù)蘇（Termination of resuscitation，TOR），對(duì)大眾不利[10]。

3.2心肺復(fù)蘇儀代替徒手按壓

本次調(diào)研結(jié)果顯示48例ROSC患者，僅2例為人工按壓，46例患者使用心肺復(fù)蘇儀，占95.83%。心搏驟停第一現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜多樣，目前國(guó)內(nèi)急救人員在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后采用人工徒手胸外按壓較為常見(jiàn)[12-13]，雖然可取得一定的效果，但人工按壓體力消耗大，施術(shù)者疲勞后按壓頻率、深度較難保證。如果無(wú)法保證持續(xù)高質(zhì)量的按壓，則無(wú)法有效改善機(jī)體血供。人員交替過(guò)程也無(wú)法避免間斷性的血供暫停[14-17]。

心肺復(fù)蘇儀較人工按壓有以下優(yōu)勢(shì)[18-22];第一，體積小，自重輕，安裝簡(jiǎn)易且迅速;第二，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可保證持續(xù)性高質(zhì)量的胸外按壓;第三，支持持續(xù)按壓或按壓與通氣30：兩兩種模式，保證通氣質(zhì)量及頻率;第四，可根據(jù)患者胸廓前后徑調(diào)整按壓幅度，保證按壓質(zhì)量同時(shí)最大限度減少肋骨骨折的發(fā)生[23];第五，方便急救人員同時(shí)進(jìn)行電除顫、氣管插管等其他操作。

3.3在不中斷按壓的情況下盡早建立高級(jí)氣道

本研究顯示，48例ROSC患者中39例采用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，占81.25%，與未插管組相比，復(fù)蘇成功率顯著升高。北京急救中心分析了2468例CA患者，插管組與面罩組相比，復(fù)蘇成功率顯著提高（27.1% vs 2.9%，P<0.05）[24]。通過(guò)氣管插管建立高級(jí)氣道可保持呼吸道暢通，維持有效通氣、保證機(jī)體氧合，是提高心肺復(fù)蘇成功率的有效措施之一，但切勿因?yàn)闅夤懿骞芏舆t或中斷胸外按壓[25]。雖然氣管插管對(duì)患者預(yù)后的影響仍需更多臨床數(shù)據(jù)的論證，但目前仍有多數(shù)專家建議對(duì)于心搏驟停、無(wú)自主呼吸的患者，應(yīng)盡早選擇氣管插管、呼吸機(jī)給氧等方式建立高級(jí)氣道[26]。

3.4 推廣普及心肺復(fù)蘇術(shù)

開(kāi)展心肺復(fù)蘇的科學(xué)普及，進(jìn)一步完善心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇救治流程，對(duì)救治心臟驟?；颊咭饬x重大。201～2020年，南京市急救中心共計(jì)開(kāi)展急救知識(shí)普及型培訓(xùn)219場(chǎng)，受眾14801人次。主要針對(duì)學(xué)校、公共交通樞紐場(chǎng)所、各類企事業(yè)單位等，根據(jù)受眾對(duì)象的工作場(chǎng)所及文化程度，采用不同的推廣方式提高了心肺復(fù)蘇知識(shí)的普及。

院外心臟驟停的高發(fā)生率和的低生存率仍是困擾國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的難題，本次調(diào)查顯示，實(shí)際搶救的1313例患者中，錯(cuò)過(guò)黃金4～6 min搶救時(shí)間的患者高達(dá)1042例。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）每5年頒布并更新旨在改善CPR質(zhì)量、提高ROSC率的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南。通過(guò)此次研究可以得出：第一現(xiàn)場(chǎng)目擊者在電話指導(dǎo)下開(kāi)展BLS，院前急救人員第一時(shí)間開(kāi)始高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，盡早建立高級(jí)氣道，用心肺復(fù)蘇機(jī)代替人工按壓，及時(shí)靜脈給藥，糾正可除顫心率，均對(duì)ROSC率的提高有著顯著的提高作用[27]。

綜上所述，一套高質(zhì)量的院前搶救流程從現(xiàn)場(chǎng)判斷生命體征開(kāi)始，第一時(shí)間開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)配合心電監(jiān)護(hù)，分析是否為可除顫心率;必要時(shí)除顫，如非除顫心率，繼續(xù)胸外按壓，并開(kāi)放靜脈通路給藥，同行急救人員準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇機(jī)及球囊通氣;在轉(zhuǎn)運(yùn)途中保證心肺復(fù)蘇機(jī)正常運(yùn)作，并建立高級(jí)氣道，通過(guò)氣管插管、呼吸機(jī)支持，保證患者的血液循環(huán)及機(jī)體氧合。

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（收稿日期：2021-01-02）