慢性化膿性中耳炎活動期耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床療效

王昌陽　　慈軍　　吳萼　　管驊

[關(guān)鍵詞] 中耳炎;活動期;耳內(nèi)鏡;鼓膜修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號] R749.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0091-05

Clinical effect of ear endoscopic tympanic membrane repair in active phase of chronic suppurative otitis media

WANG Changyang1? ?CI Jun1? ?WU E2? ?GUAN Hua1

1.Department of Otorhinolaryngology， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hangzhou 310000， China; 2.Medical College of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310002， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ear endoscopy on tympanic membrane repair in the active phase of chronic suppurative otitis media. Methods Twenty-seven patients in the active stage of chronic suppurative otitis media who were admitted to Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from April 2018 to April 2019 were selected as the study group and were treated with ear endoscopic tympanic membrane repair. Twenty-seven patients in the same period were selected as the control group and ear endoscopic tympanic membrane repair was performed after ear drying. The tympanic membrane healing， air-bone gaps and complications were compared between the two groups. Results The good rate of tympanic membrane healing in the study group （88.89%） was higher than that in the control group （66.67%）， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After operation， the air-bone gaps were decreased in both groups， and （12.5±1.4）dB HL in the study group was lower than （17.9±3.7）dB HL in the control group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. No postoperative complications such as dizziness and decreased taste were found in both groups. Conclusion For patients in the active phase of chronic suppurative otitis media， the therapeutic effect of ear endoscopic tympanic membrane repair is clear， which is worth popularizing.

[Key words] Otitis media; Active phase; Ear endoscope; Tympanic membrane repair

慢性化膿性中耳炎作為耳科常見疾病，其臨床癥狀主要有耳內(nèi)反復(fù)流膿、聽力下降，長期進(jìn)展可引起不可逆性聽力下降、眩暈、面癱，嚴(yán)重者可危及生命。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，慢性化膿性中耳炎一期鼓膜修補(bǔ)術(shù)需干耳后行手術(shù)治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的前瞻性及回顧性研究，發(fā)現(xiàn)鼓膜愈合率及聽力改善程度與鼓室內(nèi)是否有炎性病變無明顯相關(guān)性[1-2]。本研究2018年4月至2019年4月對27例慢性化膿性中耳炎活動期病例在耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科2018年4月至2019年4月收治27例（27耳）慢性化膿性中耳炎活動期患者作為研究組，男7例、女20例，年齡19～81歲，平均（51.2±3.8）歲，病史1～20年，平均（10.2±2.6）年;穿孔直徑：>5 mm者9例，3～5 mm者15例，<3 mm者3例;穿孔部位：中央型穿孔22例、邊緣性穿孔5例;病變情況：2例僅剩鼓環(huán)，5例鼓室內(nèi)肉芽組織堵塞，20例鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜充血，鼓室可見黏稠或膿性分泌物。選取同期27例（27耳）患者作為對照組，男5例、女22例，年齡18～80歲，平均（50.7±3.7）歲，病史1～21年，平均（10.6±2.7）年;穿孔直徑：>5 mm者8例，3～5 mm者16例，<3 mm者3例;穿孔部位：中央型穿孔20例，邊緣性穿孔7例;病變情況：1例僅剩鼓環(huán)，7例鼓室內(nèi)肉芽組織堵塞，19例鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜充血，鼓室可見黏稠或膿性分泌物。本次研究經(jīng)相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)，且簽署知情同意書。

慢性化膿性中耳炎活動期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：長期耳流膿史，伴聽力下降。鼓膜緊張部或松弛部穿孔，鼓室黏膜水腫或有肉芽增生。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性化膿性中耳炎活動期，單耳發(fā)病;②內(nèi)鏡檢查提示鼓膜緊張部穿孔;③鼓室黏膜充血，鼓室可見黏稠或膿性分泌物;④純音聽閾檢查提示傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，氣骨導(dǎo)差距<30 dB HL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽脂瘤組織及膽固醇肉芽腫;②合并慢性中耳炎等出現(xiàn)充血水腫者;③拒絕參與或中途退出者。

1.2 方法

研究組：手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，同一術(shù)者完成，常規(guī)消毒鋪巾后，清理外耳道，用1%利多卡因（陜西健民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61023138，規(guī)格：5 mL：0.1 g）10 mL+0.1%腎上腺素注射液（昆藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020780，規(guī)格：0.5 mL）6滴在外耳道皮膚軟骨部與骨部交界處行局部浸潤麻醉，使用直徑2.7 mm、0°耳內(nèi)鏡（杭州桐廬尖端天松內(nèi)窺鏡有限公司，型號：NT668）、內(nèi)鏡攝像及監(jiān)視系統(tǒng);左手持耳內(nèi)鏡，右手操作手術(shù)器械，顯微鉤針去除鼓膜穿孔殘邊，形成新鮮創(chuàng)面，環(huán)切刀搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)面，去除殘留上皮，擴(kuò)大創(chuàng)面，對殘余鼓環(huán)者，環(huán)切刀刮除鼓環(huán)內(nèi)側(cè)黏膜內(nèi)翻上皮;環(huán)切刀距鼓環(huán)約3～6 mm處切開皮膚至骨面，向前翻起外耳道皮瓣并分離至鼓環(huán)處，掀起鼓耳瓣后進(jìn)入鼓室，吸凈鼓室內(nèi)黏性分泌物，清除鼓室內(nèi)肉芽組織，探查鼓室內(nèi)聽骨鏈活動情況，若鼓室硬化，行聽骨鏈松解，抗生素鹽水沖洗鼓室腔，同側(cè)耳屏取耳屏軟骨-軟骨膜，分離腮腺側(cè)軟骨膜，修剪合適大小軟骨片，軟骨面朝向鼓室內(nèi)置入穿孔處，注意覆蓋穿孔前緣，前翻軟骨膜，納西棉填充鼓室支撐，歸位耳屏軟骨-軟骨膜，歸位時注意不要損傷聽骨鏈或與聽骨鏈間有空隙，注意穿孔周圍不要有縫隙，復(fù)位鼓耳道皮瓣，鼓膜表面及外耳道內(nèi)填塞納西棉，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3 d后出院，醫(yī)囑左氧氟沙星滴耳液（深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090024，規(guī)格：5 mL：25 mg）滴耳，每次3滴，每日3次。

術(shù)后2周復(fù)查，拆除耳屏切口縫線，術(shù)后1個月復(fù)診，但不予清理耳內(nèi)納西棉，醫(yī)囑繼續(xù)左氧氟沙星滴耳液滴耳。術(shù)后2個月起清理部分外耳道內(nèi)填塞納西棉。術(shù)后3個月復(fù)查，如出現(xiàn)縫隙狀穿孔，需在門診給予處理，方法如下：在鼓膜前方近鼓環(huán)處，給予丁卡因棉片表面麻醉后鉤針去除少許殘邊，鼓膜外側(cè)貼補(bǔ)棉片，給予左氧氟沙星滴耳液滴耳保持濕潤，1個月后取出棉片后檢查穿孔愈合;如穿孔位于鼓膜前下，移植物成活，穿孔縮小，但鼓室內(nèi)有膿性分泌物，給予抗炎治療后隨訪。圖1示：鼓膜緊張部穿孔，鼓膜充血，鼓室內(nèi)可見膿性分泌物;圖2示：術(shù)后鼓膜修補(bǔ)后;圖3示：術(shù)前鼓膜檢查提示緊張部穿孔，鼓膜充血;圖4示：術(shù)后3個月完整鼓膜;圖5示：術(shù)后6個月完整鼓膜。

對照組：術(shù)前首先清除病灶，保留骨性外耳道或重建外耳道后上壁，獲得干耳，于1個月后行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，具體同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個月評價(jià)兩組鼓膜愈合情況：采用耳內(nèi)鏡觀察術(shù)區(qū)鼓膜情況，鼓膜完整、耳屏軟骨-軟骨膜存活、無內(nèi)陷則為治愈，否則為未愈合。

術(shù)前、術(shù)后3個月，行純音聽閾測試了解患者的氣骨導(dǎo)差[4]：測試前應(yīng)盡量避免接觸噪聲，在檢查前5 min來到檢查室，開始測聽時，應(yīng)行耳鏡檢查，觀察鼓膜和外耳道。取去堵塞耳道的耵聹和脫屑等，并視情況延遲一段時間后再作測聽。測聽人員應(yīng)通過詢問受試者的聽力情況，了解受試者的病變，與受試者建立良好的關(guān)系，已得到充分配合，同時可了解其社交能力，在多大程度上依靠視覺線索，用響度不同的說話聲估計(jì)聽力障礙程度。測試人員為受試者佩戴換能器于正確位置，拉伸展耳機(jī)頭，對準(zhǔn)耳機(jī)膜片中心與外耳道，收緊頭帶。在戴好和調(diào)整好換能器后不要立即開始檢查，耳機(jī)的聲孔應(yīng)面對耳道入口，骨振器的佩戴應(yīng)使其接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸如放在乳突上，應(yīng)在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓。

記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：眩暈、味覺下降等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況比較

研究組24例（88.89%）鼓膜愈合良好，無內(nèi)陷，3例耳屏軟骨-軟骨膜存活，穿孔較術(shù)前減小，但未愈合。對照組18例（66.67%）骨膜愈合良好，無內(nèi)陷;其余9例未愈合。研究組骨膜愈合良好率高于對照組（χ2=3.857，P=0.049）。

2.2 兩組氣骨導(dǎo)差比較

術(shù)前，兩組氣骨導(dǎo)差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組氣骨導(dǎo)差均降低（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后均無眩暈，無味覺下降等并發(fā)癥。

3 討論

慢性化膿性中耳炎臨床上多表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)流液、流膿伴聽力下降，嚴(yán)重者可影響患者的生活質(zhì)量，其治療目標(biāo)是停止流膿，提高聽力及避免并發(fā)癥的發(fā)生。慢性化膿性中耳炎大多是由急性化膿性中耳炎病情沒有徹底改善，導(dǎo)致病變遷移至慢性，或者是由于記性壞死性中耳炎病變累及骨質(zhì)以及骨膜，對組織造成進(jìn)一步破壞。其次，該疾病除了急性化膿性中耳炎引起外，也可能是由于咽鼓管功能異常使得乳突氣化不良，或者由于慢性扁桃體炎、腺樣體肥大及慢性鼻竇炎等咽部或者鼻部慢性病變反復(fù)發(fā)作誘發(fā)該疾病。急性傳染病合并貧血、營養(yǎng)不良或者慢性病等，如麻疹、肺結(jié)核等疾病會導(dǎo)致患者免疫力和抵抗力下降，增加急性中耳炎演變成慢性的風(fēng)險(xiǎn)。鼓膜穿孔是慢性化膿性中耳炎患者比較常見的一種并發(fā)癥，其聽力降低是該疾病較為常見的臨床癥狀，且患者可能會出現(xiàn)耳覺性有脹痛感或者阻塞感、耳鳴等，對患者日常生活質(zhì)量及學(xué)習(xí)有著嚴(yán)重影響。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012），慢性化膿性中耳炎根據(jù)有無耳內(nèi)流膿分為活動期及靜止期，既往鼓膜穿孔的患者，Ⅰ型鼓室成型即鼓膜修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證[5]是單純鼓膜穿孔，鼓室干燥，干耳1個月以上，聽骨鏈完整，活動度良好，咽鼓管功能良好，但在實(shí)際臨床過程中，患者常難以達(dá)到干耳1個月即再次耳內(nèi)有分泌物形成，或者門診檢查干耳，術(shù)中檢查鼓室內(nèi)存在分泌物，鼓室潮濕或膿性分泌物。以上問題都是耳科醫(yī)生經(jīng)常需要面對的臨床情況。

Sandhu等[6]報(bào)道的100例鼓膜修補(bǔ)術(shù)，濕耳期患者術(shù)后鼓膜愈合率，與干耳組期的愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。柴永川等[7]對45例慢性化膿性中耳炎患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)干耳期與濕耳期在鼓膜愈合率和聽力改善率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳陽等[8]在對121例慢性化膿性中耳炎鼓膜成形術(shù)患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，鼓室黏膜狀態(tài)對鼓膜穿孔的愈合及術(shù)后聽力改善亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在本次研究中，研究組骨膜愈合良好率高于對照組，氣骨導(dǎo)差低于對照組（P<0.05）。且兩組均未發(fā)生并發(fā)癥。這是由于近年來，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在耳外科臨床中得到了大范圍的應(yīng)用，并取得了良好的效果，既具有良好的安全性，也減少對患者的創(chuàng)傷，患者術(shù)后的不良反應(yīng)明顯減少，患者的接受程度明顯提高。在鼓膜修補(bǔ)術(shù)的過程中應(yīng)用耳內(nèi)鏡技術(shù)[9-11]，通過其清晰圖像、多視角等優(yōu)勢，能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生提供方便，進(jìn)一步縮短患者的手術(shù)操作時間，手術(shù)治療效果明顯，住院時間明顯縮短[12-16]。

筆者的手術(shù)操作體會如下：①良好的手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵，盡量減少出血。耳內(nèi)鏡手術(shù)多為單手操作，術(shù)腔出血需反復(fù)更換器械吸引清理，術(shù)前先在外耳道壁軟骨部與骨部交界處注射帶有腎上腺素的利多卡因，使外耳道壁皮膚變白，再行準(zhǔn)備器械，整理臺面，可使麻醉藥物充分浸潤，可減少切開及分離鼓耳道皮瓣時的出血，出血時可使用純腎上腺素棉球止血，同時利用帶吸引器功能環(huán)切刀邊清理邊分離;②修復(fù)材料的合理選擇[17-21]，目前鼓膜修復(fù)材料選擇種類較多，可使用顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，人工腦膜，本研究使用耳屏軟骨-軟骨膜，相比其他修復(fù)材料，具有較高的剛性，不易變形，易于鋪設(shè)，代謝緩慢，能抵抗炎癥、感染和防止鼓膜塌陷;③修復(fù)鼓膜時，先置入修復(fù)材料，再行填充納西棉，既有利于置入并展開修復(fù)材料，又可確保修復(fù)材料位置合適，充分覆蓋穿孔。

在對該疾病患者展開治療的過程中，耳內(nèi)鏡下的手術(shù)治療方式手術(shù)視野更加清晰，可以對內(nèi)窺鏡實(shí)施角度旋轉(zhuǎn)，對一些邊緣性穿孔、深淺外耳道后壁、鼓室以及筋膜隱窩等充分觀察，從而更好地保證操作的有效性。耳內(nèi)鏡手術(shù)治療方式對患者造成的創(chuàng)傷較小，疼痛較輕，能夠有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高預(yù)后，且該手術(shù)治療方式在手術(shù)中的出血量少、手術(shù)時間短，術(shù)后干耳時間短，再加上切口美觀，使得大多數(shù)手術(shù)患者接受此種治療方式。在實(shí)際治療的過程中，耳內(nèi)鏡手術(shù)治療方式和顯微鏡相比較，手術(shù)視野耿介清晰而且具有比較好的圖像分辨率，通過細(xì)長的鏡桿可以順利穿過狹窄通多，并從各個角度以及深層次的觀察深腔具體情況，在經(jīng)過局部放大的情況下，更加全面觀察外耳道以及骨膜具體情況，這有利于手術(shù)醫(yī)生更加方便操作，降低手術(shù)治療的難度，提高手術(shù)治療的順利程度和安全性。其次，耳內(nèi)鏡手術(shù)治療切口小，能夠減輕對患者造成損傷，并減少術(shù)中出血量，降低對患者兒外觀的影響，再加上耳內(nèi)鏡具有放大手術(shù)視野的效果，能夠降低對患者耳部外觀的影響。

耳內(nèi)鏡在耳科學(xué)疾病中的診斷、檢查以及治療的重要器械，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。耳內(nèi)鏡治療方式在進(jìn)入中耳腔內(nèi)的路徑，中耳的鼓室和鼓膜以及外耳道等解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)過耳內(nèi)鏡的調(diào)節(jié)和移動鏡頭能夠?qū)⑾鄳?yīng)部位清晰展示在手術(shù)醫(yī)生眼前，從而有效避免需要調(diào)節(jié)患者頭部的情況，最大程度上縮短手術(shù)時間。其次，在對患者展開耳內(nèi)鏡治療的過程中，應(yīng)用耳內(nèi)鏡探查術(shù)可以為手術(shù)醫(yī)生提供比較廣泛的視覺效果，而且不同角度的內(nèi)徑下能夠?qū)ν唤馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行各個角度的觀察，可以給手術(shù)醫(yī)生提供比較全面且立體的結(jié)果。在實(shí)際治療期間，耳內(nèi)鏡治療方式能夠有效穿過遮擋手術(shù)視野的手術(shù)器械，進(jìn)一步解決手術(shù)視野的問題，提高手術(shù)治療的安全程度。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式中，主要是對骨膜穿孔進(jìn)行治療，利用移植床創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管長入移植物，修復(fù)骨膜纖維層，治愈骨膜穿孔，但是此種治療方式在對患者進(jìn)行手術(shù)治療后并不能開放外耳道，只能維持外耳道形態(tài)和自潔功能，雖然能夠一定程度上防治感染情況的發(fā)生，提高患者聽力水平，但是傳統(tǒng)手術(shù)治療方式存在一定局限性，包括手術(shù)時間過長及創(chuàng)傷較為嚴(yán)重等，對患者預(yù)后造成一定負(fù)面影響。耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療方式屬于一種微創(chuàng)手術(shù)治療，具有手術(shù)時間短和出血量比較小的特點(diǎn)，而且由于耳內(nèi)鏡很接近鼓膜進(jìn)行手術(shù)操作，可以有利于相關(guān)手術(shù)技巧的發(fā)揮，能夠輕易取出穿孔邊緣的上皮組織，且不會造成參與鼓膜撕裂損傷的情況，不過在進(jìn)行實(shí)際治療的過程中需要注意，應(yīng)該按照手術(shù)患者手術(shù)路徑和手術(shù)視野的具體情況選擇合適直徑的耳內(nèi)鏡，盡量在不影響手術(shù)操作的情況下，選擇清晰度和亮度比較高的內(nèi)窺鏡。并且在進(jìn)行手術(shù)治療的過程中需要注意手術(shù)操作需要輕柔，防止對患者造成比較嚴(yán)重的損傷，以及治療期間需要及時止血，降低耳內(nèi)鏡可能受到污染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在對患者展開手術(shù)治療前，需要向患者詳細(xì)講解相關(guān)知識和需要注意具體事項(xiàng)，講解期間對患者文化程度進(jìn)行有效了解，針對患者不同的文化程度采用不同的方式展開講解，使患者可以有效理解相關(guān)知識，積極配合醫(yī)護(hù)人員展開工作。此外，在展開手術(shù)治療前，需要指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查，并評估患者情緒，使患者能夠平復(fù)情緒，積極接受治療。在本次研究結(jié)果中顯示，兩組中觀察組聽力學(xué)改善情況要優(yōu)于對照組（P<0.05），充分證實(shí)對該疾病患者實(shí)施此種治療方式具有良好效果，可以有效改善患者臨床癥狀，提高預(yù)后。

綜上所述，對于聽骨鏈正常的慢性化膿性中耳炎活動期患者，術(shù)前鼓膜充血，鼓室黏膜腫脹，鼓室潮濕伴黏稠分泌物的狀態(tài)并非手術(shù)禁忌證，且可以降低患者術(shù)前等待時間，減少抗生素使用和并發(fā)癥發(fā)生，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2020-12-25）