兩種跗骨融合術(shù)治療Müller-Weiss病的比較△

張 志，張光輝，徐寶強(qiáng)，陳 磊，范洪進(jìn)，張 磊，榮存敏，栗 威

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，山東濟(jì)寧272000）

Müller-Weiss病是多發(fā)于中老年女性中后足疾病，其病因仍不明確，主要表現(xiàn)為舟骨外側(cè)部的壓縮、變短等變形，而被稱為“成人足舟骨壞死”。但Torre［1］研究發(fā)現(xiàn)，切斷足舟骨的血供后，并不會(huì)出現(xiàn)Müller-Weiss病的相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。其他學(xué)說如足舟骨先天發(fā)育異常、骨的骨化延遲、創(chuàng)傷等，最終導(dǎo)致足舟骨外側(cè)扁平、碎裂，足弓塌陷、后足內(nèi)翻。早期可采用內(nèi)側(cè)足弓墊、非甾體類止痛藥等保守方案。對(duì)嚴(yán)重足舟骨周圍骨關(guān)節(jié)炎患者通常需采用手術(shù)治療，如距舟關(guān)節(jié)融合、距舟楔關(guān)節(jié)融合、距舟與跟骰關(guān)節(jié)融合及三關(guān)節(jié)融合術(shù)等。本研究對(duì)照分析本科2015年3月—2019年8月收治的17例（25足）Müller-Weiss病患者的臨床資料，探討距舟楔與距舟關(guān)節(jié)融合的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月—2019年8月收治的17例（25足）Müller-Weiss病患者的臨床資料，其中，距舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)治療16足，距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療9足?；颊甙?例，女12例；左側(cè)8足，右側(cè) 17足。年齡 46～62歲，平均 （54.39±7.61）歲。病程4～8年，平均（5.67±1.05）年。參照Maceira分期Ⅲ期15足，Ⅳ期10足［2］。兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、Maceira分期的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

距舟楔關(guān)節(jié)融合：采用硬腰麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，切口沿脛前肌腱外側(cè)緣至舟楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，分離并保護(hù)血管、神經(jīng)及肌腱，顯露距舟及舟楔關(guān)節(jié)，切除關(guān)節(jié)囊，清理滑膜、增生骨贅或碎裂的舟骨骨塊。在舟骨、距骨上打入克氏針撐開距舟關(guān)節(jié)，2.5 mm克氏針距骨頭、舟骨硬化骨面打孔。同樣處理舟楔關(guān)節(jié)。復(fù)位第一跖列、足弓高度，糾正前足外展，克氏針臨時(shí)固定，檢查兩融合間隙的骨缺損情況，C形臂透視下，由內(nèi)側(cè)楔骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)平行打入克氏針導(dǎo)針至距骨體部，打入4.0 mm全螺紋加壓空心釘，距舟楔固定鋼板加強(qiáng)固定，植入髂骨松質(zhì)骨。

距舟關(guān)節(jié)融合：術(shù)前準(zhǔn)備同上。同樣取以距舟關(guān)節(jié)為中心的足背縱形切口，分離血管神經(jīng)，顯露距舟關(guān)節(jié)間隙，清理滑膜及舟骨骨贅，撐開關(guān)節(jié)間隙，去除兩側(cè)硬化的骨質(zhì)，復(fù)位距骨、舟骨的解剖對(duì)位，糾正前足畸形，自舟骨向距骨打入2枚平行克氏針導(dǎo)針，4.0 mm全螺紋加壓空心釘固定，植入自體髂骨。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)臨床效果。

行影像檢查，測(cè)量 Tomeno-Méary角（TMA），即足負(fù)重側(cè)位X線片距骨軸線與第1跖骨軸線之間的夾角，背側(cè)交叉成角為正數(shù)值，跖側(cè)交叉成角為負(fù)數(shù) 值 ； 內(nèi) 弓 角 （medial longitudinal arch angle，MLAA），即跟骨最低點(diǎn)至距骨頭最低點(diǎn)連線，與距骨頭最低點(diǎn)至第1跖骨頭最低點(diǎn)連線的夾角；跟骨傾斜角（calcaneal pitch angle，CPA），即跟骨最低點(diǎn)至第一跖骨最低點(diǎn)連線與跟骨前下緣-跟骨前結(jié)節(jié)連線的夾角［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，所有患者均無(wú)切口感染及血管損傷者；距舟楔融合組2例出現(xiàn)足背遠(yuǎn)端感覺減退，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)切口邊緣表皮壞死，經(jīng)換藥后延遲愈合。距舟融合組無(wú)上述并發(fā)癥，距舟楔融合組的手術(shù)時(shí)間及自體髂骨植骨例數(shù)均顯著大于距舟融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

17例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均（12.37±3.24）個(gè)月。兩組AOFAS和VAS評(píng)分結(jié)果見表1。隨時(shí)間推移，兩組患者AOFAS評(píng)分顯著增加，而VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05）；術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組AOFAS和VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，距舟楔融合組的AOFAS和VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于距舟融合組（P＜0.05）。

表1 兩組患者AOFAS和VAS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表1 兩組患者AOFAS和VAS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_75_207_2680_617_2748.pngAOFAS評(píng)分images/BZ_75_617_2680_914_2748.pngimages/BZ_75_914_2680_1321_2748.pngimages/BZ_75_1321_2680_1935_2748.pngimages/BZ_75_207_2816_617_2885.pngimages/BZ_75_617_2816_914_2885.pngimages/BZ_75_914_2816_1321_2885.pngimages/BZ_75_1321_2816_1935_2885.png46.38±8.30術(shù)前0.781 47.26±7.05 VAS評(píng)分images/BZ_75_1935_2680_2278_2748.pngimages/BZ_75_1935_2816_2278_2885.pngimages/BZ_75_617_2953_914_3021.pngimages/BZ_75_1321_2953_1935_3021.pngimages/BZ_75_207_2953_617_3021.pngimages/BZ_75_914_2953_1321_3021.pngimages/BZ_75_1935_2953_2278_3021.pngimages/BZ_75_207_3089_2278_3158.pngimages/BZ_75_617_3226_914_3294.png82.09±9.43 5.03±0.91 2.37±0.95末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_75_1321_3226_1935_3294.png0.638 0.045 0.040images/BZ_75_207_3226_617_3294.pngimages/BZ_75_914_3226_1321_3294.png89.84±8.08 5.26±1.27 1.58±0.87images/BZ_75_1935_3226_2278_3294.png

2.2 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表2。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者TMA和CPA顯著增加（P＜0.05），而MLAA顯著減?。≒＜0.05）。術(shù)前兩組間TMA、MLAA和CPA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，距舟楔融合組的TMA、MLAA和CPA均顯著優(yōu)于距舟融合組（P＜0.05）。

表2 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

表2 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

images/BZ_76_206_755_565_821.pngTMAimages/BZ_76_565_755_742_821.pngimages/BZ_76_742_755_1327_821.pngimages/BZ_76_1327_755_1924_821.pngimages/BZ_76_206_887_565_954.pngimages/BZ_76_565_887_742_954.pngimages/BZ_76_742_887_1327_954.pngimages/BZ_76_1327_887_1924_954.png術(shù)前-6.82±2.72-7.35±2.68 P值0.641images/BZ_76_1924_887_2276_954.pngimages/BZ_76_206_1020_2276_1086.png0.021images/BZ_76_206_1153_2276_1219.pngimages/BZ_76_206_1285_565_1352.pngC PAimages/BZ_76_565_1285_1327_1352.pngP值末次隨訪術(shù)前P值 ＜0.001＜0.001＜0.001 122.63±4.83 12.38±2.05images/BZ_76_1327_1285_1924_1352.png＜0.001 117.38±5.18 12.17±2.16images/BZ_76_1924_1285_2276_1352.png0.814

至末次隨訪時(shí)，所有患者融合處均骨性愈合，愈合時(shí)間平均（10.37±5.16）周。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，53歲，因右足疼痛畸形4年余就診，診斷Müller-Weiss?、笃?，術(shù)前AOFAS評(píng)分43分 1a:術(shù)前足側(cè)位X線片示TMA-7.36°、MLAA 129.41°、CPA 27.34° 1b:術(shù)前正位X線片顯示前足無(wú)明顯外翻畸形 1c:術(shù)后足側(cè)位X線片示TMA 10.05°、MLAA 113.09°、CPA 14.52° 1d:術(shù)后正位X線片顯示中前足無(wú)畸形，內(nèi)固定鋼板位置良好

3 討 論

Müller-Weiss病是一種臨床較為少見的中足病變，由于內(nèi)側(cè)縱弓穩(wěn)定性喪失，常出現(xiàn)典型的“平足-內(nèi)翻”畸形［4］。對(duì)MaceiraⅡ期以上的患者，采用手術(shù)治療的臨床效果顯著優(yōu)于保守治療。常用手術(shù)方式包括距舟關(guān)節(jié)融合、距舟楔關(guān)節(jié)融合、距舟跟骰關(guān)節(jié)融合及三關(guān)節(jié)融合術(shù)。本研究對(duì)MaceiraⅢ-Ⅳ期患者分別采用距舟關(guān)節(jié)融合、距舟楔關(guān)節(jié)融合，結(jié)果顯示距舟楔關(guān)節(jié)融合組患者末次隨訪時(shí)的AOFAS評(píng)分顯著優(yōu)于距舟關(guān)節(jié)融合組。手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者的TMA顯著大于術(shù)前，但距舟楔關(guān)節(jié)融合組的TMA大于距舟關(guān)節(jié)融合組。另外，，距舟楔關(guān)節(jié)融合組的MLAA、CPA亦優(yōu)于距舟關(guān)節(jié)融合組。

距舟關(guān)節(jié)融合是矯正中足畸形常用的術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于保留周圍關(guān)節(jié)大部分活動(dòng)度的基礎(chǔ)上，可以恢復(fù)后足解剖學(xué)對(duì)位關(guān)系。但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高，文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥總體發(fā)生率約為21.7%，主要包括相鄰關(guān)節(jié)退變（36.8%）、融合關(guān)節(jié)形成假關(guān)節(jié)（25.6%）、足部疼痛（2.2%）等［5］。導(dǎo)致上述并發(fā)癥的因素較多，既有內(nèi)固定因素，亦有融合后局部力學(xué)環(huán)境因素。筆者在本組患者中均采用全螺紋空心釘進(jìn)行軸向加壓聯(lián)合背側(cè)鋼板固定的融合方式，顯著降低了內(nèi)固定因素對(duì)融合過程的影響，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)融合失敗的患者。但筆者發(fā)現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)融合在糾正內(nèi)側(cè)縱弓長(zhǎng)度、高度及后足內(nèi)翻方面仍存在缺陷，特別是針對(duì)舟骨整體短縮的患者。Thomas等［6］生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)融合會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)后側(cè)面承受應(yīng)力減小，相鄰關(guān)節(jié)面應(yīng)力增大，這可能是導(dǎo)致其AOFAS評(píng)分降低的主要因素。而距舟楔關(guān)節(jié)融合優(yōu)點(diǎn)在于：（1）術(shù)中可以大范圍的清理舟骨外側(cè)增生骨贅，松解跗骨竇內(nèi)的韌帶，調(diào)整距骨旋轉(zhuǎn)移位，從而有效的恢復(fù)后足內(nèi)翻畸形；（2）通過增加舟楔關(guān)節(jié)，可以在楔骨與距骨之間橋接，方便調(diào)整內(nèi)側(cè)縱弓的長(zhǎng)度和高度；（3）方便固定與植骨，本組患者采用軸向與背側(cè)聯(lián)合固定的方式，避免距舟融合中舟骨縮小、無(wú)法固定的缺點(diǎn)，增加了植骨的范圍及骨量，有利于骨愈合。

綜上所述，采用距舟楔關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss?、?Ⅳ期患者，操作方便，并發(fā)癥少，術(shù)后近期臨床效果優(yōu)于距舟關(guān)節(jié)融合。