逆行髓內(nèi)釘脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期關(guān)節(jié)病

劉培瓏，梁景棋，張 言，溫曉東，梁曉軍，趙宏謀

（西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西西安710054）

脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)（tibiotalocalcaneal arthrodesis,TTC）是一種治療嚴(yán)重后足關(guān)節(jié)炎及后足畸形的有效方法，其目的是解除后足疼痛、矯正后足力線。目前有多種內(nèi)固定物可用于TTC融合術(shù)，如空心螺釘、鋼板、外固定架和髓內(nèi)釘?shù)龋?］。與鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，逆行髓內(nèi)釘在生物力學(xué)、抗彎曲剛度、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)壓縮方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1］。既往研究結(jié)果表明，使用逆行髓內(nèi)釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率為76%～100%，然而，由于患者的病史和手術(shù)史、嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)畸形以及潛在的并發(fā)癥，這項(xiàng)手術(shù)的要求非常高，其并發(fā)癥發(fā)生率為25%～55.7%，再手術(shù)率高達(dá)22%［2］。如何降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)提高融合率是足踝外科醫(yī)生關(guān)注重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)目前關(guān)于直形逆行髓內(nèi)釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)的研究較少，因此本研究通過(guò)回顧性分析本科2016年6月—2019年7月使用直形逆行髓內(nèi)釘行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的16例患者資料，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片、CT掃描準(zhǔn)確評(píng)估踝關(guān)節(jié)退變程度與力線（圖1a,1b），制定完善的術(shù)前手術(shù)計(jì)劃，包括切口選擇、是否保留腓骨及植骨數(shù)量與種類(lèi)。排除伴隨或不伴隨骨髓炎的急慢性感染病例、嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致軟組織損傷的病例、脛骨力線嚴(yán)重異常及脛骨髓腔堵塞、畸形的病例、有嚴(yán)重足部血管疾病的病例。

1.2 麻醉與體位

距骨壞死或骨破壞嚴(yán)重，需要結(jié)構(gòu)性植骨的患者，采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)腓骨入路，患者取側(cè)臥位；對(duì)于骨破壞較輕，無(wú)需結(jié)構(gòu)性植骨的患者，采用踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路，患者取仰臥位。采用全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯的麻醉方式。

1.3 手術(shù)操作

距骨壞死或骨破壞嚴(yán)重，需要結(jié)構(gòu)性植骨的患者，采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)腓骨入路顯露并處理踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，患者取側(cè)臥位，患肢大腿上氣囊止血帶。切口遠(yuǎn)端弧形指向第4跖骨基地，切口長(zhǎng)約12 cm，骨膜下剝離顯露腓骨，遠(yuǎn)端至外踝尖，近端至距離外踝尖8～12 cm處（圖1c）。在近端位置使用擺鋸斜形截除腓骨并準(zhǔn)備用作自體移植骨。對(duì)于骨破壞較輕，無(wú)需結(jié)構(gòu)性植骨的患者，腓骨可保留，采用踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路顯露并處理踝關(guān)節(jié)，輔助跗骨竇入路顯露并處理距下關(guān)節(jié)。前側(cè)入路在踝關(guān)節(jié)中央作一長(zhǎng)約5～7 cm縱形切口，在脛前肌腱和長(zhǎng)伸肌腱之間切開(kāi)伸肌支持帶，撥開(kāi)肌腱及軟組織顯露踝關(guān)節(jié)；接著在腓骨肌腱前側(cè)行跗骨竇切口，銳性分離皮下組織至跗骨竇，清理跗骨竇內(nèi)脂肪組織。兩種入路都可使用撐開(kāi)器輔助顯露脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)。顯露清楚后清理關(guān)節(jié)周?chē)琴?，使用弧形骨刀徹底清理關(guān)節(jié)軟骨，用2.0 mm克氏針在軟骨下骨上鉆孔直至有血滲出。移除撐開(kāi)器后，脛骨、距骨和跟骨應(yīng)有一定活動(dòng)度，以保證能矯正三個(gè)平面的畸形。接著于足跟底部做一3 cm縱向切口，銳性分離足底脂肪墊，在跖筋膜內(nèi)側(cè)緣偏外的位置做縱向切口，鈍性分離足底軟組織直到可觸及跟骨表面。調(diào)整后足力線及融合位置，使其固定在踝關(guān)節(jié)中立位，后足外翻、外旋5°。從足底部向脛骨置入1枚2.5 mm克氏針臨時(shí)固定脛距、距下關(guān)節(jié)。根據(jù)骨量缺損情況，將腓骨截成小塊后植入缺損部位。將導(dǎo)針經(jīng)過(guò)跟骨和距骨插入脛骨遠(yuǎn)端，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于脛骨髓腔內(nèi)矢狀面和冠狀面的中央，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘（圖1d）。透視確認(rèn)位置良好后，使用瞄準(zhǔn)裝置由后向前置入2枚跟骨鎖定螺釘，然后將加壓框架通過(guò)脛骨上的連桿固定并進(jìn)行加壓，接著在近端橫向置入1枚鎖定螺釘并拆除加壓框架（圖1e,1f）。透視檢查確認(rèn)位置良好后沖洗關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后2周使用石膏固定并完全避免負(fù)重行走。2周后將石膏更換為小腿支具，開(kāi)始限制負(fù)重行走，術(shù)后6周復(fù)查X線片，骨愈合良好者可部分負(fù)重，術(shù)后12周復(fù)查X線片，愈合良好可完全負(fù)重；夏科氏關(guān)節(jié)病患者負(fù)重時(shí)間根據(jù)骨愈合時(shí)間而定。

在術(shù)后4、8、12周，6個(gè)月及1年時(shí)進(jìn)行隨訪，記錄融合時(shí)間和并發(fā)癥；末次隨訪內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society）踝-后足評(píng)分和視覺(jué)模擬量化評(píng)分（visual analogue scale,VAS）。術(shù)前、術(shù)后分別測(cè)量冠狀面的脛距角，評(píng)估內(nèi)翻或外翻畸形的程度及其矯正情況。影像學(xué)融合標(biāo)準(zhǔn)是骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)間隙消失。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本研究共納入16例患者（16足），其中男7例，女 9例；年齡 20～75歲，平均（61.30±9.72）歲。術(shù)前診斷：踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，距骨壞死4例，夏科氏關(guān)節(jié)病3例。其中合并糖尿病3例，吸煙8例。術(shù)前拍攝患者踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片及CT評(píng)估退變程度與力線。

本研究方案通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核（編號(hào)：202003002），所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)淺表傷口感染，給予口服抗生素治療2周后治愈。

16例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～50個(gè)月，平均（31.40±9.20）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，16例均未發(fā)生癥狀加重，均無(wú)再次翻修手術(shù)者。AOFAS踝-后足評(píng)分由術(shù)前（30.20±14.60）分，顯著增加至末次隨訪時(shí)（71.30±23.70） 分 （P＜0.001）；VAS 評(píng)分由術(shù)前（7.40±2.20）分顯著減少至末次隨訪時(shí)（1.60±0.50）分（P＜0.001）。

影像方面：1例夏科氏關(guān)節(jié)病患者出現(xiàn)骨延遲愈合，最終在術(shù)后7個(gè)月時(shí)獲得骨性融合，所有患者平均融合時(shí)間為（3.70±2.30）個(gè)月，融合率100%。術(shù)前有7例患者存在后足內(nèi)翻畸形，平均角度（14.48±14.12）°，末次隨訪時(shí)后足外翻角度平均為（3.21±1.14）°。術(shù)前4例患者存在后足外翻畸形，外翻角度平均為（10.98±8.45）°，末次隨訪時(shí)后足外翻角度平均為（4.15±1.68）°。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，74歲，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)炎，行TTC融合術(shù) 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片可見(jiàn)脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，距骨部分塌陷，關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)骨贅形成 1c:采用外側(cè)經(jīng)腓骨入路顯露并處理脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié) 1d:足底髓內(nèi)釘入口處切口長(zhǎng)度3 cm 1e,1f:術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片示后足力線良好，髓內(nèi)釘固定可靠 1g,1h:術(shù)后1年負(fù)重正側(cè)位X線片顯示脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)骨性融合，后足力線良好

3 討 論

TTC融合術(shù)是后足終末期病變的保肢手術(shù)方式，主要用于終末期的關(guān)節(jié)炎、夏科氏關(guān)節(jié)病、晚期平足畸形、距骨缺血性壞死以及全踝關(guān)節(jié)置換失敗的患者。在接受TTC融合的患者中，部分患者后足力線嚴(yán)重異常，但是他們?cè)谛g(shù)后都獲得了良好的力線及功能，并且疼痛明顯減輕。Julien等［3］研究指出，考慮到關(guān)節(jié)融合將最大可能得分限制在86分，AOFAS評(píng)分的變化比實(shí)際得分更為重要。本研究中部分患者術(shù)前有較大的畸形，畸形矯正后使用髓內(nèi)釘固定效果良好，后足力線恢復(fù)良好。

逆行髓內(nèi)釘行TTC融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是融合率高、生物力學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度大，既往文獻(xiàn)顯示該術(shù)式融合率高達(dá) 76%～100%［2］。Julien 等［3］關(guān)于直形逆行髓內(nèi)釘行TTC融合的結(jié)果顯示其最終融合率為93%。徹底清理關(guān)節(jié)軟骨及硬化壞死的軟骨下骨、有效的加壓技術(shù)可以提高最終的融合率。Chraim等［4］認(rèn)為使用機(jī)械性能強(qiáng)大的直釘來(lái)進(jìn)行TTC融合術(shù)可獲得更高的融合率，直釘對(duì)于融合的兩端可以提供更強(qiáng)大的軸向加壓，而且可以防止融合面偏移，提供均勻的加壓效果。

理論上使用直形髓內(nèi)釘容易出現(xiàn)后足內(nèi)翻和皮質(zhì)應(yīng)力集中，易導(dǎo)致近端鎖釘或主釘末端周?chē)钦郏瑸榱私档筒l(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)當(dāng)使用不超過(guò)脛骨下部的較短的髓內(nèi)釘來(lái)保持髓內(nèi)釘和脛骨之間的外翻對(duì)齊，而且應(yīng)使用弧形骨刀徹底清理內(nèi)踝的軟骨及軟骨下骨，這樣可以使后足向內(nèi)側(cè)略平移以限制后足內(nèi)翻的趨勢(shì)。Richman等［5］發(fā)現(xiàn)在內(nèi)固定物相關(guān)的深部感染率和傷口感染率的對(duì)比中，逆行髓內(nèi)釘組顯著優(yōu)于外固定架組，逆行髓內(nèi)釘更適合感染風(fēng)險(xiǎn)很高的糖尿病患者。本研究中有1例夏科氏關(guān)節(jié)病患者出現(xiàn)骨延遲愈合。后足夏科氏關(guān)節(jié)病患者接受融合手術(shù)后出現(xiàn)骨不連的風(fēng)險(xiǎn)非常高，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示后足夏科氏關(guān)節(jié)病的骨不連發(fā)生率約為27%［6］。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，確定患者處于疾病穩(wěn)定期時(shí)再行TTC融合術(shù)。

本研究的不足之處在于本研究為回顧性研究，而且隨訪時(shí)間較短，無(wú)法觀察鄰近關(guān)節(jié)繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎等長(zhǎng)期并發(fā)癥。此外，本研究樣本量較少，樣本組成復(fù)雜，缺乏相應(yīng)的對(duì)照組。

綜上所述，使用直形逆行髓內(nèi)釘行TTC融合術(shù)是一種成功的治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)和后足畸形的方法，融合率高，解除疼痛效果理想，而且短期并發(fā)癥發(fā)生率較低。遠(yuǎn)期效果與并發(fā)癥發(fā)生率還需進(jìn)一步研究。