D-二聚體在艾滋病患者全髖置換術(shù)后感染的變化△

徐 彪，張 強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京100015）

研究表明，由于存在免疫缺陷，艾滋病患者手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）的發(fā)生率明顯高于普通患者。既往文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)30%～75%，而正?；颊呒s1%～5%［1-4］，這也是大多數(shù)醫(yī)生不愿給艾滋病患者做手術(shù)的原因之一。SSI不僅造成了巨大的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響了患者的手術(shù)和康復(fù)效果，甚至遺留終生殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［5-6］。醫(yī)院感染造成經(jīng)濟(jì)損失隨住院總費(fèi)用的升高而呈指數(shù)增加，骨科是住院總費(fèi)用高的科室之一，由醫(yī)院感染導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的可能比較大。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏艾滋病患者骨科SSI發(fā)生率的數(shù)據(jù)，也缺乏SSI早期預(yù)警和防治方面的研究。D-二聚體（D-dimer,DD）是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下水解產(chǎn)生的特殊產(chǎn)物，既往廣泛用于下肢靜脈血栓形成的排除診斷。最近的研究表明，血清D-二聚體與敗血癥、全身炎癥反應(yīng)和假體周?chē)腥居嘘P(guān)［7-9］。SSI是全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換的失敗。本研究通過(guò)血液DD、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP） 和 血沉 （erythrocyte sedimentation rate,ESR）的具體檢測(cè)結(jié)果，采用ROC曲線(xiàn)分析D-二聚體在艾滋病患者全髖置換SSI診斷過(guò)程中靈敏度及特異性的差異性，為艾滋病患者全髖置換術(shù)后SSI診斷提供參考價(jià)值分析及評(píng)價(jià)，從而早期預(yù)警，早期處理，提高預(yù)防和診治水平，為臨床提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為艾滋病的患者;（2）均接受髖關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)；（3）試驗(yàn)前獲得患者知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例信息資料不完整；（2）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者、凝血功能障礙患者及血栓性疾病患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年9月在本院行全髖置換術(shù)的60例艾滋病患者的臨床資料，男58例，女2例，年齡 23～73歲，平均（38.60±14.50）歲。ARCOIII期4例，IV期56例，均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。研究方案由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 SSI的評(píng)估

美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心將SSI定義為在手術(shù)后30 d內(nèi)（或接受置入手術(shù)90 d內(nèi)）手術(shù)切口（切口或器官/腔隙）或周?chē)l(fā)生與手術(shù)過(guò)程相關(guān)的感染。觀(guān)察患者術(shù)后1、3、7 d切口淺部組織、切口深層組織感染及遠(yuǎn)隔器官/腔隙是否感染。SSI的臨床表現(xiàn)：毒血癥、髖部疼痛、活動(dòng)障礙、傷口紅腫、滲出、裂開(kāi)、流膿等情況。最終確診方法依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.4 血液指標(biāo)檢測(cè)

在所有患者知情同意下，清晨空腹下抽取患者血液，將上述外周血細(xì)胞存放在實(shí)驗(yàn)室保持1 h，在8 000 r/min下離心5 min，選取上層血清，備用。分別檢測(cè)DD、CRP和ESR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。行DD預(yù)測(cè)感染的受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic,ROC）分析，靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

60例HIV陽(yáng)性患者中，有11例發(fā)生SSI（18.33%）。術(shù)后3 d發(fā)生4例切口淺部感染，包括2例紅腫，1例滲出、1例裂開(kāi)、無(wú)流膿患者，分泌物培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)給與嚴(yán)格碘酒酒精消毒換藥，局部應(yīng)用德莫林、銀離子敷料，控制了感染，切口愈合良好。術(shù)后7 d發(fā)生1例肺部感染，3例口腔感染，2例扁桃體感染，1例泌尿系統(tǒng)感染。肺部感染患者痰培養(yǎng)找到肺孢子蟲(chóng)，結(jié)合肺部影像學(xué)檢查診斷為肺孢子蟲(chóng)感染肺炎、加用復(fù)方新諾明治愈；口腔感染患者依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為口唇單純皰疹，加用阿昔洛韋治愈；扁桃體感染患者，菌培養(yǎng)結(jié)果為乙型溶血性鏈球菌，局部復(fù)方氯已定含漱液漱口加用青霉素治愈；泌尿系統(tǒng)感染患者，尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，加用氧氟沙星治愈。

感染與非感染兩組患者一般資料見(jiàn)表1。感染組在年齡、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodefi-ciency virus,HIV）感染時(shí)間、高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（highly active antiretroviral therapy,HAART）治療時(shí)間，以及術(shù)前HIV病毒載量（HIV RNA）顯著大于非感染組（P＜0.05），但兩組間在性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前至術(shù)后7 d，兩組患者的DD、CRP和ESR均呈曲線(xiàn)改變，感染組不同時(shí)間點(diǎn)間各組指標(biāo)的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但未感染組不同時(shí)間點(diǎn)間各組指標(biāo)的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組間DD、CRP和ESR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。術(shù)后1 d，感染組的DD顯著高于未感染組 （P＜0.05）；感染組的CRP和ESR亦高于未感染組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組DD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），感染組的CRP顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組的ESR水平亦高于未感染組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，感染組的DD、CRP和ESR均顯著高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_19_207_1742_665_1811.pngimages/BZ_19_665_1742_1033_1811.pngimages/BZ_19_1033_1742_1415_1811.pngimages/BZ_19_1415_1742_1937_1811.pngD二聚體（μg/L）images/BZ_19_207_1881_665_1951.pngimages/BZ_19_665_1881_1033_1951.pngimages/BZ_19_1415_1881_1937_1951.pngimages/BZ_19_1033_1881_1415_1951.png術(shù)前225.49±113.50254.81±94.760.674術(shù)后3 d P值術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后3 d P值images/BZ_19_1937_1742_2274_1811.pngimages/BZ_19_1937_1881_2274_1951.pngimages/BZ_19_207_2021_665_2091.pngimages/BZ_19_665_2021_1033_2091.pngimages/BZ_19_1033_2021_1415_2091.pngimages/BZ_19_1415_2021_1937_2091.pngimages/BZ_19_1937_2021_2274_2091.pngimages/BZ_19_1033_2160_1415_2230.pngimages/BZ_19_207_2160_665_2230.pngimages/BZ_19_665_2160_1033_2230.pngimages/BZ_19_1415_2160_1937_2230.pngimages/BZ_19_1937_2160_2274_2230.pngimages/BZ_19_207_2300_665_2370.pngimages/BZ_19_1033_2300_1415_2370.pngimages/BZ_19_665_2300_1033_2370.pngimages/BZ_19_1937_2300_2274_2370.pngimages/BZ_19_1033_2440_1415_2510.pngimages/BZ_19_1415_2440_1937_2510.pngimages/BZ_19_1937_2440_2274_2510.pngimages/BZ_19_1415_2300_1937_2370.pngimages/BZ_19_665_2579_1033_2649.pngimages/BZ_19_665_2440_1033_2510.pngimages/BZ_19_1033_2579_1415_2649.pngESR（mm/h）0.672 0.025images/BZ_19_207_2579_665_2649.pngimages/BZ_19_1937_2579_2274_2649.pngimages/BZ_19_207_2440_665_2510.pngimages/BZ_19_1415_2579_1937_2649.pngimages/BZ_19_665_2719_1033_2789.pngimages/BZ_19_207_2719_665_2789.pngimages/BZ_19_1033_2719_1415_2789.png270.43±146.75 0.023 47.38±9.74 69.58±35.62 12.28±2.56 19.45±3.42 0.023images/BZ_19_1415_2719_1937_2789.png295.45±113.52 0.078 40.96±13.57 41.15±12.56 10.64±4.04 15.52±3.40 0.051 0.065images/BZ_19_1937_2719_2274_2789.png0.082 0.651

2.3 DD與其他炎性標(biāo)志物的相關(guān)分析

對(duì)60例患者檢測(cè)的DD分別與CRP和ESR行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果見(jiàn)表3。艾滋病患者術(shù)前和術(shù)后7 d，DD與ESR和CRP水平均呈顯著的正相關(guān)（P＜0.05），而術(shù)后1 d和術(shù)后3 d，DD與ESR和CRP水平均呈顯著的負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表3 60例患者DD與CRP和ESR的相關(guān)分析結(jié)果

2.4 DD預(yù)測(cè)感染的ROC分析

對(duì)60例患者行DD預(yù)測(cè)SSI的ROC分析結(jié)果見(jiàn)圖 1，曲線(xiàn)下面積（area under cure,AUC）為 0.93，準(zhǔn)確性87.54%，特異性86.76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率79.42%，陰性預(yù)測(cè)率94.58%。

圖1 D二聚體預(yù)測(cè)SSI的ROC分析

3 討 論

本組60例患者發(fā)生SSI 11例（18.33%），感染組患者不僅存在手術(shù)切口感染，而且還出現(xiàn)1例肺部感染，3例口腔感染，2例扁桃體感染和1例泌尿系統(tǒng)感染。兩組患者資料比較，年齡、HIV感染時(shí)間、HAART治療時(shí)間以及術(shù)前HIV RNA等，指標(biāo)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。艾滋病患者免疫功能缺陷，并且常常有營(yíng)養(yǎng)不良、合并機(jī)會(huì)性感染等，骨科手術(shù)后較普通患者有更高的SSI。Hoekman等［10］報(bào)道艾滋病患者骨折術(shù)后SSI可高達(dá)57.1%，Anani［11］隨訪(fǎng)36例艾滋病患者發(fā)現(xiàn)14例發(fā)生感染，感染率為38.88%，其中4例為深部感染。鑒于以上特點(diǎn)，本研究在圍手術(shù)期積極給與營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)節(jié)免疫藥物和HAART治療，適當(dāng)提高抗生素應(yīng)用級(jí)別和延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，SSI發(fā)生率明顯降低。

Ribera等［12］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明關(guān)節(jié)感染會(huì)導(dǎo)致血液中DD升高。近年來(lái)有研究顯示,膿毒血癥患者的全身炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，凝血和纖溶系統(tǒng)激活可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生大量 DD［13］。 Lee等［14］發(fā)現(xiàn)，DD在全髖關(guān)節(jié)置換后的早期迅速增加，并且半衰期短。術(shù)后1 d，DD水平急劇升高。增加并達(dá)到頂峰；術(shù)后2 d，降至基線(xiàn)水平；之后再慢慢增加。本研究結(jié)果顯示，艾滋病患者全髖置換術(shù)后1 d，感染組DD較未感染組有顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組DD無(wú)顯著差異；術(shù)后7 d，感染組的DD明顯高于未感染組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，表明DD與SSI具有一定相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，ESR水平在術(shù)后1 d增加，并在術(shù)后5 d達(dá)到峰值。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，艾滋病患者術(shù)前和術(shù)后7 d，DD與ESR和CRP水平均呈正相關(guān)（P＜0.05）。ESR和CRP是檢測(cè)早期感染的常用指標(biāo)。而DD與上述指標(biāo)呈正相關(guān)，表明DD與早期感染相關(guān)。由于ESR高峰出現(xiàn)較晚，因此對(duì)早期感染的診斷意義不大［15］。在應(yīng)激，感染和組織損傷的急性期，CRP可以升高［16］，并且在感染的早期診斷中沒(méi)有臨床意義。術(shù)后1 d和3 d，DD與ESR和CRP水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），術(shù)后1 d DD急劇增加，術(shù)后3 d顯著下降，提示DD用于早期感染的評(píng)估優(yōu)于ESR和CRP。Shahi等［17］通過(guò)前瞻性研究根據(jù)約登指數(shù)求出DD診斷PJI的靈敏度為89%而特異度為93%。然而Xiong等［18］通過(guò)約登指數(shù)得出DD診斷PJI的靈敏度和特異度達(dá)到80.77%和79.63%。本研究對(duì)60例患者行DD預(yù)測(cè)感染的ROC分析，曲線(xiàn)下面積（area under cure,AUC）為0.93,準(zhǔn)確性87.54%,特異性86.76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率79.42%，陰性預(yù)測(cè)率94.58%，介于上述兩者之間，因此可以用于SSI的預(yù)測(cè)。

艾滋病患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在SSI早期，DD明顯升高，可作為艾滋病患者全髖置換術(shù)后早期SSI的預(yù)警指標(biāo)。

本研究仍有一定的局限性，本研究為單中心回顧性研究，仍需進(jìn)一步多中心大樣本量研究證實(shí)該結(jié)論。