內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎踝上截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)牽開與否比較△

梁景棋，張 言，溫曉東，劉培瓏，梁曉軍，趙宏謀

（西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西西安 710054）

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯倪M(jìn)行性疾病，常伴有內(nèi)翻畸形［1，2］。關(guān)節(jié)表面應(yīng)力不均勻與關(guān)節(jié)軟骨退變密切相關(guān)，可引起OA的發(fā)生與發(fā)展［3］。踝骨上截骨術(shù)（supramalleolar osteotomy,SO）以矯正踝關(guān)節(jié)在負(fù)重過(guò)程中的壓力再分布為理論基礎(chǔ)，以延緩OA的進(jìn)展［4，5］。臨床和生物力學(xué)研究指出，SO可以矯正下肢負(fù)重力線，恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)匹配性［6-10］，降低踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸壓力［11，12］，甚至逆轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)OA的影像學(xué)分期［5，13，14］。然而，SO 對(duì)于距骨傾斜角 （talar tilt,TT）矯正仍存爭(zhēng)議。有研究指出，SO治療內(nèi)翻型踝OA的患者中，TT角常矯正不理想［5，14-16］，而術(shù)后TT角增大與治療失敗呈正相關(guān)［14，16］。盡管一些報(bào)道稱，影像學(xué)結(jié)果似乎對(duì)臨床效果沒有顯著影響［17］，但許多醫(yī)生及患者仍擔(dān)心可能出現(xiàn)潛在的不良愈后。

1995年，van Valburg等［18］首次報(bào)道踝關(guān)節(jié)牽開術(shù)，并成為踝關(guān)節(jié)OA患者保關(guān)節(jié)的一種術(shù)式選擇。雖然關(guān)節(jié)牽開術(shù)不能矯正骨性畸形，但可以牽拉攣縮的軟組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)匹配性。以往研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)牽開治療TT角增大但無(wú)明顯骨性畸形的踝關(guān)節(jié)OA患者中，部分患者的TT角得到矯正并維持［21］。因此，本研究聯(lián)合SO與內(nèi)側(cè)牽開術(shù)（medial distraction arthroplasty,MDA）治療同時(shí)存在骨性畸形和TT角增大的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果［18］。本研究通過(guò)回顧性對(duì)照研究，比較SO聯(lián)合與不聯(lián)合MDA治療伴有TT角增大的內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)OA的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)關(guān)節(jié)面角（tibial articular surface,TAS）＜84°；（3）踝關(guān)節(jié) OA；（4） 存在臨床癥狀；（5） TT 角≥5°［15］；（6）行SO治療，聯(lián)合或不聯(lián)合MDA；（7）至少隨訪2年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（3）Charcot關(guān)節(jié)病；（4）Charcot-Marie-Tooth畸形；（5）踝關(guān)節(jié)急性或慢性感染；（6）SO失敗后再手術(shù)。

1.2 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年10月本院足踝外科收治的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者，共34例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。術(shù)前采用抽號(hào)隨機(jī)分組，其中SO組16例，SO-MDA組18例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、病程、Takakura分期以及術(shù)前TT角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院研究委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用SO，即脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)。取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)骨面，截骨線內(nèi)側(cè)位于內(nèi)踝尖以近端約5 cm，外側(cè)位于下脛腓聯(lián)合水平；截骨前先置入1枚克氏針作為截骨定位。使用擺鋸及骨刀斜行截骨，注意保留外側(cè)骨皮質(zhì)。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，TAS角目標(biāo)為90°～92°，脛骨遠(yuǎn)端側(cè)面關(guān)節(jié)面角（tibial lateral surface,TLS）角為80°～85°。患者術(shù)前自行選擇采用自體髂骨或同種異體骨填充截骨部位；術(shù)中透視確定后使用接骨板固定。如果脛骨踝穴角（tibiocrural angle,TC）較對(duì)側(cè)減小超過(guò)5°，則考慮腓骨截骨；或距骨復(fù)位受限時(shí)，可以選擇在脛骨截骨同一水平行腓骨外側(cè)閉合截骨。若患者有慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)或在骨贅清創(chuàng)術(shù)后外側(cè)不穩(wěn)定，則采用改良Brostrom手術(shù)以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

SO-MDA組關(guān)閉切口后，安裝外固定架。于脛骨及跟骨分別置入1枚骨針，1根半針從內(nèi)側(cè)向外側(cè)置入距骨，連接并固定外架，術(shù)中調(diào)整外架，內(nèi)側(cè)撐開至完全矯正TT角。

SO組術(shù)后第2 d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、中前足各關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，夜間使用短腿支具固定于中立位；術(shù)后6周允許部分負(fù)重，復(fù)查X線片提示骨性愈合后全負(fù)重功能鍛煉。SO-MDA組外架固定10～12周。外固定架牽開期間禁止負(fù)重和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，其余與SO組康復(fù)方案相同；拆除外架后，允許患者開始逐漸負(fù)重活動(dòng)，并加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。記錄下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足評(píng)分、踝關(guān)節(jié)OA評(píng)量表（ankle osteoarthritis scale,AOS） 疼痛評(píng)分和功能評(píng)分［20，21］，以及踝關(guān)節(jié)跖屈-背伸活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。臨床治療失敗定義為初次手術(shù)的因相關(guān)原因而需要再次手術(shù)的患者，包括截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括無(wú)癥狀拆除內(nèi)固定物的患者。

行影像學(xué)檢查，采用改良Takakura分期評(píng)估。踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片測(cè)量AS、TT、TC和脛骨內(nèi)踝角（tibial medial malleolars,TMM），負(fù)重側(cè)位X線片評(píng)估TLS，Saltzman位X線片評(píng)估后足力線角（hindfoot alignment angle,HFA）。定期影像檢查評(píng)價(jià)截骨愈合和內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件及Stata 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。SO組手術(shù)時(shí)間［（46.56±7.71）min、術(shù)中透視次數(shù)（4.31±0.98）次］均顯著少于SO-MDA 組 ［（58.86±13.29） min、（6.72±1.15）次］（P＜0.05）；但兩組間切口總長(zhǎng)度［SO組（9.13±1.66）cm、SO-MDA 組（9.44±1.34）cm］ 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)深部感染、癥狀性下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。SO-MDA組帶架時(shí)間平均（8.50±1.92）周，2例發(fā)生脛骨針道感染，經(jīng)換藥和口服抗生素治療后愈合，未過(guò)早拆除外固定架。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪時(shí)間16～72個(gè)月，平均（41.82±16.29）個(gè)月，隨訪過(guò)程中，SO組3例患者分別于術(shù)后17、26、61個(gè)月因疼痛和功能障礙行翻修踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；而SO-MDA組無(wú)需行關(guān)節(jié)融合術(shù)者；兩組臨床失敗率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.094）。

兩組患者隨訪結(jié)果見表2。SO組下地行走時(shí)間顯著早于SO-MDA組（P＜0.05），但兩組間完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，兩組患者的AOFAS評(píng)分顯著增加（P＜0.05），AOS疼痛評(píng)分和AOS功能評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述指標(biāo)及踝跖屈-背伸ROM的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪時(shí)SO-MDA組AOFAS評(píng)分、AOS疼痛評(píng)分和AOS功能評(píng)分均優(yōu)于SO組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組踝跖屈-背伸ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

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2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估見表3。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組 Takakura分期均有顯著改善（P＜0.05），TAS、TC、TLS顯著增加（P＜0.05），而TT、TMM和HFA顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組間Takakura分期、TAS、TT、TMM、TC、TLS和HFA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，SO-MDA組的Takakura分期改善優(yōu)于SO組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SO-MDA組 TT角明顯小于 SO組（P＜0.05），SO-MDA組所有TT角均矯正為正常角度（≤4°）［15］；SO組中5例患者的TT角沒有矯正到正常角度。末次隨訪時(shí)兩組患者在TAS、TMM、TC、TLS和HFA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前與末次隨訪影像學(xué)評(píng)估結(jié)果與比較

至末次隨訪時(shí)，所時(shí)患者截骨均達(dá)到骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)。兩組患者典型影像見圖1、2。

圖1 患者，男，58歲，內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎Takakura IIIa期，行踝上截骨術(shù)聯(lián)合改良Brostrom治療 1a:術(shù)前踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示術(shù)前TT角為14.3°，1b:術(shù)前Saltzman位X線片示跟內(nèi)翻，HFA角為26.4° 1c:術(shù)后1年正位X線片示截骨愈合良好，Takakura分期上升至II期，但TT角仍較大（6.4°） 1d:術(shù)后1年Saltzman位X線片示跟內(nèi)翻部分矯正，HFA角為10.3°

圖2 患者，女，64歲，內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎，Takakura IIIa期，行踝上截骨術(shù)、腓骨截骨術(shù)及內(nèi)側(cè)牽開術(shù)治療 2a:術(shù)前踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示術(shù)前TT角為13.2° 2b:術(shù)后X線片 2c:術(shù)后1年正位X線片示截骨愈合良好，TT角減小至1.4°，Takakura分期上升至I期 2d:術(shù)后1年Saltzman位X線片示后足力線良好，HFA角為5.6°

3 討 論

踝關(guān)節(jié)OA是最常見的關(guān)節(jié)疾病之一，是中老年人疼痛和殘疾的重要原因。犧牲關(guān)節(jié)手術(shù)包括全踝關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)融合術(shù)，用于治療有癥狀的終末期踝關(guān)節(jié)OA。然而，這兩種方法都有缺點(diǎn)，且遠(yuǎn)期療效有限［1］。根據(jù)下肢關(guān)節(jié)壓力不均會(huì)誘發(fā)OA的理論［3］，恢復(fù)力線的截骨術(shù)可用于重新分配關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，以延緩甚至逆轉(zhuǎn)OA的進(jìn)展。SO的中期效果顯示，患者的疼痛、功能均能改善，甚至可重返體育活動(dòng)［5～10，14，16，17］。然而，這種治療方法仍存爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于術(shù)前TT角較大的患者。

距骨傾斜在內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中很常見，是導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)不匹配的關(guān)節(jié)畸形。TT角增加的最初原因可能是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。然而，這將導(dǎo)致距骨受力中心和下肢機(jī)械軸的內(nèi)移［12］，同時(shí)增加外側(cè)軟組織張力，從而進(jìn)一步加重畸形。一些研究指出，SO 可以顯著改善 TT 角［7，9，17］；然而，另一些作者沒并有觀察到類似的結(jié)果［6，14～16］。Tanaka 等［14］報(bào)道術(shù)前TT角＞10°的患者術(shù)后均沒有改善至正常。Lee等［16］研究指出術(shù)前與術(shù)后TT角存在相關(guān)性，并建議術(shù)前TT角＞7.3°應(yīng)放棄截骨術(shù)。Ahn等［6］報(bào)道，單純行SO的患者TT角術(shù)后無(wú)明顯矯正。本研究中SO組有5例（31.3%）的TT角術(shù)后沒有得到矯正，其中2例（40%）最終治療失敗。因此，如何有效矯正伴有TT角增大的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA，對(duì)骨科醫(yī)生仍是挑戰(zhàn)。

在前瞻性和隨機(jī)對(duì)照研究中，關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)治療踝關(guān)節(jié)OA，在疼痛和功能方面有顯著和長(zhǎng)期的改善［18，19，22，23］。以往研究結(jié)果顯示，使用距骨內(nèi)側(cè)半釘?shù)臓块_術(shù)對(duì)增大的TT角有矯正效果，可以松弛內(nèi)側(cè)軟組織張力［19，24］?；谶@一思路，作者在SO患者中使用內(nèi)側(cè)單邊外架進(jìn)一步撐開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，并同時(shí)糾正TT角［25］。根據(jù)研究結(jié)果，單純行SO對(duì)于較大的TT角矯正的失敗率（31.3%）較高。然而，在聯(lián)合SO與MDA，所有患者的TT角矯正至正常范圍，并且得到維持。SO，聯(lián)合MDA組術(shù)后平均TT角顯著小于SO組。

本研究的局限性包括：（1）本研究為回顧性設(shè)計(jì)，缺乏關(guān)于關(guān)節(jié)軟骨改變的研究?jī)?nèi)容；（2）SOMAD技術(shù)使用較晚，所以SO聯(lián)合MAD組隨訪時(shí)間明顯短于SO組。盡管結(jié)果會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，但本研究的中短期結(jié)果證實(shí)，SO聯(lián)合MDA在緩解疼痛、糾正力線以及矯正TT角中，臨床療效確切。

綜上所述，單純使用SO治療伴有TT角增大的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA存在較高的失敗率。SO聯(lián)合MDA治療可明顯改善此類患者的臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果。這項(xiàng)技術(shù)可以有效的撐開內(nèi)側(cè)間隙，糾正TT角，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線。然而，仍需要設(shè)計(jì)良好的前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)MDA矯正TT角的療效。